Форма родового сертификата
Тип документа: Сертификат
Для того, чтобы сохранить образец этого документа себе на компьютер перейдите по ссылке для скачивания.
Размер файла документа: 28,2 кб
Бланк документа
Скачать образец документа
Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701,
ФОРМА РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА
Оборотная сторона талона N 3-2 родового сертификата
Оборотная сторона талона N 3-1 родового сертификата
Занесено в базу
Внесены исправления в
Как многие интеллигенты, он не умел говорить просто о простых вещах. (М. Пруст)
У нас на сайте каждый может бесплатно скачать образец интересующего договора или образца документа, база договоров пополняется регулярно. В нашей базе более 5000 договоров и документов различного характера. Если вами замечена неточность в любом договоре, либо невозможность функции “скачать” какого-либо договора, обратитесь по контактным данным. Приятного времяпровождения!
Сегодня и навсегда — загрузите документ в удобном формате! Уникальная возможность скачать любой документ в DOC и PDF абсолютно бесплатно. Многие документы в таких форматах есть только у нас. После скачивания файла нажмите «Спасибо», это помогает нам формировать рейтинг всех документов в базе.
Источник
Приложение N 2. Инструкция по заполнению родового сертификата
Информация об изменениях:
Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 октября 2006 г. N 730 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2007 г.
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 28 ноября 2005 г. N 701
Инструкция
по заполнению родового сертификата
С изменениями и дополнениями от:
25 октября 2006 г.
1. Родовый сертификат заполняется* государственными и муниципальными учреждениями (отделениями) здравоохранения, оказывающими медицинскую помощь женщинам в период беременности и родов, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности «акушерство и гинекология», а также осуществляющими диспансерное наблюдение ребенка в течение первого года жизни, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности «педиатрия» (далее — учреждения здравоохранения).
2. Родовый сертификат состоит из шести частей:
первая часть — корешок родового сертификата, предназначенный для подтверждения выдачи родового сертификата;
вторая часть — талон N 1 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения медицинской помощи, оказываемой женщинам в период беременности на амбулаторно-поликлиническом этапе (далее — женская консультация);
третья часть — талон N 2 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения медицинской помощи, оказываемой женщинам во время родов в родильных домах (отделениях), перинатальных центрах (далее — родильный дом);
четвертая часть — родовый сертификат, служащий подтверждением оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов учреждениями здравоохранения.
пятая часть — талон N 3-2 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за вторые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка;
шестая часть — талон N 3-1 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за первые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка.
3. Родовый сертификат, корешок родового сертификата, талон N 1 родового сертификата и пункты 1-8 талона N 2 родового сертификата одновременно заполняются медицинским работником женской консультации при предъявлении женщиной паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, страхового полиса обязательного медицинского страхования и страхового свидетельства государственного пенсионного страхования**.
4. Записи в родовом сертификате выполняются разборчиво на русском языке ручкой синего или фиолетового цвета.
5. При заполнении корешка родового сертификата:
в строке «Ф.И.О.» указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество беременной женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;
строка «Адрес регистрации места жительства» заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства;
в строке «СНИЛС» указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;
ГАРАНТ:
См. также письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 20 февраля 2006 г. N 59-МЗ
в строке «Номер полиса ОМС» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования;
строка «Дата выдачи» включает число, месяц, год выдачи родового сертификата;
строка «Расписка получателя» должна содержать подпись беременной женщины, получившей родовый сертификат.
6. При заполнении талона N 1 родового сертификата:
в п. 1. «Кем выдан» указываются полное наименование и адрес женской консультации, выдавшей родовый сертификат, или ставится ее штамп;
в п. 2. «Дата выдачи» указываются число, месяц, год выдачи родового сертификата;
в п. 3. «Срок беременности» указываются полное число недель беременности на момент выдачи женщине родового сертификата.
в п. 4. «Дата постановки на учет» указываются число, месяц, год, когда женщина впервые обратилась в женскую консультацию в связи с данной беременностью;
в п. 5. «СНИЛС» указываются номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;
в п. 6. «Номер полиса ОМС» указываются номер страхового полиса обязательного медицинского страхования;
в п. 7. «Ф.И.О.» указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество беременной женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;
в п. 8. «Дата рождения женщины» указываются число, месяц, год рождения женщины в соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность;
в п. 9. «Документ, удостоверяющий личность» указываются конкретное название документа, удостоверяющего личность, а также его реквизиты;
п. 10. «Адрес регистрации места жительства» заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства.
Талон N 1 родового сертификата заверяется подписью руководителя и печатью женской консультации***, проставляемой в правом нижнем углу талона N 1 родового сертификата.
7. При заполнении талона N 2 родового сертификата:
в п. 1. «Кем выдан» указываются полное наименование и адрес женской консультации, выдавшей родовый сертификат, или ставится ее штамп;
в п. 2. «Дата выдачи» указываются число, месяц, год выдачи родового сертификата;
в п. 3. «СНИЛС» указываются номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;
в п. 4. «Номер полиса ОМС» указываются номер страхового полиса обязательного медицинского страхования;
в п. 5. «Ф.И.О.» указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество беременной женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;
в п. 6. «Дата рождения женщины» указываются число, месяц, год рождения женщины в соответствии с записью в документе, удостоверяющем ее личность;
в п. 7. «Документ, удостоверяющий личность» указываются конкретное название документа, удостоверяющего личность, а также его реквизиты;
п. 8. «Адрес регистрации места жительства» заполняется на основании записи в документе, удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства.
Заполненные пункты 1-8 талона N 2 родового сертификата заверяются подписью руководителя и печатью женской консультации, проставляемой в правом среднем углу талона N 2 родового сертификата.
8. Пункты 9-11 талона N 2 родового сертификата заполняются медицинским работником родильного дома:
в п. 9. «Наименование ЛПУ, в котором проходили роды» указывается полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов, или ставится его штамп;
в п. 10. «Дата родов» указывается число, месяц, год, когда были приняты роды;
в п. 11. «Исход родов» указывается код по МКБ-10 в случае смерти матери или ребенка.
Заполненные пункты 9-11 талона N 2 родового сертификата заверяются подписью руководителя и печатью родильного дома, проставляемой в правом нижнем углу бланка родового сертификата.
9. Заполнение Родового сертификата осуществляется в следующем порядке:
9.1. Пункты 1-5 заполняются медицинским работником учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат:
в п. 1. «Ф.И.О.» указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;
в п. 2. «СНИЛС» указываются номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования;
в п. 3. «Номер полиса ОМС» указываются номер страхового полиса обязательного медицинского страхования;
в п. 4. «Кем выдан» указываются полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат, или ставится его штамп;
в п. 5. «Дата выдачи» указываются число, месяц, год выдачи родового сертификата.
9.2. Пункты 6-10 родового сертификата заполняются медицинским работником родильного дома:
в п. 6. «Наименование ЛПУ, в котором проходили роды» указывается полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов, или ставится его штамп;
в п. 7. «Дата родов» указываются число, месяц и год родов;
в п. 8. «Время родов» указываются часы и минуты родов;
в п. 9. «Сведения о ребенке» указываются пол родившегося ребенка, его рост и вес.
в п. 10 «Число детей у женщины, включая рожденных ранее» указывается общее число детей, имеющихся у женщины, включая рожденных ею ранее.
Родовый сертификат заверяется подписью руководителя родильного дома и печатью родильного дома, проставляемой в правом нижнем углу родового сертификата.
10. При заполнении талона N 3-2 родового сертификата:
в п. 1 «Кем выдан» указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат;
в п. 2 «Дата выдачи» указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата;
в п. 3 «Ф.И.О. матери» указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;
в п. 4 «СНИЛС матери» указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования женщины;
в п. 5 «Номер полиса ОМС матери» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования женщины;
в п. 6 «Наименование ЛПУ, в котором проходили роды» указывается полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов;
в п. 7 «Дата рождения ребенка (дата родов)» указываются число, месяц, год рождения ребенка;
в п. 8 «Ф.И.О. ребенка» указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество ребенка;
в п. 9 «Номер полиса ОМС ребенка» указываются номер страхового полиса обязательного медицинского страхования ребенка;
в п. 10 «Наименование ЛПУ» указываются полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, либо ставится его штамп;
в п. 11 «Период диспансерного наблюдения ребенка» указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение вторых шести месяцев его жизни.
Талон N 3-2 родового сертификата с лицевой стороны заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в правом нижнем углу;
10.2. оборотной стороны, заполняемой только в случае рождения женщиной двойни и более детей, и включающей сведения о втором и последующих детях:
в пунктах 8.1, 8.2, 8.3 «Ф.И.О. ребенка» указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество второго и последующих детей;
в пунктах 9.1, 9.2, 9.3 «Номер полиса ОМС ребенка» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования второго и последующих детей;
в пунктах 11.1, 11.2, 11.3 «Период диспансерного наблюдения ребенка» указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение вторых шести месяцев его жизни.
Талон N 3-2 родового сертификата с оборотной стороны в случае ее заполнения заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение детей, проставляемой в правом нижнем углу.
В случае, если оборотная сторона не подлежит заполнению, то она погашается следующим образом: «Z».
11. При заполнении талона N 3-1 родового сертификата:
в п. 1 «Кем выдан» указываются полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат;
в п. 2 «Дата выдачи» указываются число, месяц, год выдачи родового сертификата;
в п. 3 «Ф.И.О. матери» указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество женщины;
в п. 4 «СНИЛС матери» указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования женщины;
в п. 5 «Номер полиса ОМС матери» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования женщины;
в п. 6 «Наименование ЛПУ, в котором проходили роды» указывается полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов;
в п. 7 «Дата рождения ребенка (дата родов)» указываются число, месяц, год рождения ребенка;
в п. 8 «Ф.И.О. ребенка» указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество ребенка;
в п. 9 «Номер полиса ОМС ребенка» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования ребенка;
в п. 10 «Наименование ЛПУ» указываются полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, либо ставится его штамп;
в п. 11 «Период диспансерного наблюдения ребенка» указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение первых шести месяцев его жизни.
Талон N 3-1 родового сертификата с лицевой стороны заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в правом нижнем углу;
11.2. оборотной стороны, заполняемой только в случае рождения женщиной двойни и более детей, и включающей сведения о втором и последующих детях:
в пунктах 8.1, 8.2, 8.3 «Ф.И.О. ребенка» указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество второго и последующих детей;
в пунктах 9.1, 9.2, 9.3 «Номер полиса ОМС ребенка» указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования второго и последующих детей;
в пунктах 11.1, 11.2, 11.3 «Период диспансерного наблюдения ребенка» указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение первых шести месяцев его жизни.
Талон N 3-1 родового сертификата с оборотной стороны в случае ее заполнения заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение детей, проставляемой в правом нижнем углу.
В случае если оборотная сторона не подлежит заполнению, то она погашается следующим образом: «Z».
12. Исправленный или зачеркнутый текст родового сертификата (не более двух исправлений в одной части родового сертификата) подтверждается записью «исправленному верить», подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения. Оттиски печатей и штампов должны быть четкими и соответствовать названию, записанному в уставе учреждения здравоохранения.
* Родовый сертификат заполняется и выдается женщине, при сроке беременности в 30 недель.
** Для работающих женщин.
*** Здесь и далее — при отсутствии у женской консультации (родильного дома) печати талон родового сертификата заверяется печатью соответствующего учреждения здравоохранения, в состав которого входит женская консультация (родильный дом).
Источник
