1. Какие симптомы позволяют думать о желудочно-пищеводном рефлюксе (ЖПР)?
При желудочно-пищеводном рефллюксе (ЖПР) часто наблюдают жжение за грудиной после еды или ночью, иногда сопровождающееся срыгиванием желудочного сока. Жжение уменьшается в положении стоя или сидя. Дисфагия, позднее осложнение ЖПР, вызывается отеком слизистой или стриктурой дистальной части пищевода.
2. В чем различие между изжогой и желудочно-пищеводном рефллюксе (ЖПР)?
Изжога — принятый в обиходе термин, указывающий на умеренный непостоянный рефлюкс желудочного содержимого в пищевод без повреждения ткани. Она сравнительно часто встречается у взрослых. Желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР) подразумевает эзофагит с различной выраженностью эритемы, отека и рыхлости слизистой дистальной части пищевода. Частота его в популяции составляет 5%.
3. Что является причиной желудочно-пищеводного рефллюкса (ЖПР)?
Желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР) происходит на фоне функциональной недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, при которой желудочная кислота, желчь и пищеварительные ферменты повреждают незащищенную слизистую пищевода.
4. Является ли грыжа пищеводного отверстия диафрагмы важным фактором в развитии желудочно-пищеводного рефлюкса (ЖПР)?
Не у всех больных с ЖПР есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, и не у всех больных с такой грыжей наблюдается ЖПР. Однако они часто сочетаются (у 50% больных с ЖПР есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).
А. Рентгеноконтрастное исследование с барием, демонстрирующее спонтанный гастроэзофагеальный рефлюкс у пациента в горизонтальном положении Б. Рентгенограмма пищевода с двойным контрастированием. «Кошачий пищевод» с многочисленными тонкими поперечными складками. Данные складки обычно непостоянны и часто сопутствуют ГЭРБ.
5. Какие исследования помогают обнаружить желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР)?
Важным для постановки диагноза является эндоскопическое исследование с биопсией. Рефлюкс можно обнаружить во время рентгенологического обследования контрастированного барием пищевода, однако эта методика часто не позволяет выявить эзофагит. У некоторых больных уточнить диагноз помогает изучение в течение 24 часов pH пищевода, и сопоставление данных с клиническими проявлениями.
При подозрении на расстройство моторики пищевода, а также перед любым хирургическим вмешательством необходимо измерить давление нижнего пищеводного сфинктера и в пищеводе.
6. Какие нужно дать рекомендации больному с желудочно-пищеводным рефлюксом (ЖПР) или подозрением на желудочно-пищеводный рефлюкс (ЖПР)?
• Соблюдать диету с исключением продуктов, которые могут вызывать рефлюкс (например, шоколад, кофе) • Избегать приема большого количества нищи перед сном • Бросить курить • Не носить тугую, обтягивающую одежду • Поднять головной конец кровати на 4-5 дюймов (10-12 см) • При клинических проявлениях принимать антациды • Похудание может способствовать значительному уменьшению выраженности симптомов ЖПР
7. Что делать, если названные выше рекомендации не помогают?
Примерно у 50% больных удается достигнуть значительного улучшения с помощью Н2-блокаторов, однако лишь у 10% такой эффект сохраняется в течение года. Для улучшения эвакуации из желудка можно назначить метоклопрамид или цизаприд. Ни один препарат не приводит к длительному исчезновению симптомов, если не снижена выработка кислоты.
8. Какую роль при рефлюкс-эзофагите играют ингибиторы протонового насоса?
Ингибиторы протонового насоса ИПН (омепразол, лансопразол) необратимо ингибируют систему транспорта ионов водорода в париетальных клетках; их эффективность при лечении тяжелого эрозивного эзофагита превышает 80%. Излечение наступает у двух третей больных из числа тех, кто длительно принимает препарат. Проблемой при длительном лечении ингибиторами протонового насоса является гипергастринемия, наступающая вследствие ощелачивания антрального отдела.
Тот факт, что для слизистой желудка и кишечника гастрин является трофическим фактором, вначале заставлял опасаться развития в последующем опухолей, однако наблюдение за больными не подтвердили эти опасения.
9. Когда при ЖПР рекомендуют операцию?
В настоящее время хирургическое вмешательство при рефлюкс-эзофагите рекомендуют при: (1) безуспешной медикаментозной терапии (заболевание не поддается лечению; непереносимость и аллергия на лекарства; больной не соблюдает предписания врача; рецидив симптомов во время проведения медикаментозной терапии); (2) осложнениях (стриктура, расстройства дыхательной системы, эрозия зубов, медико-социальные нарушения, предраковые изменения слизистой) и (3) если больной отдает ему предпочтение (вопрос стоимости лечения или образа жизни).
10. В чем заключаются цели хирургического лечения?
Операции при ЖПР направлены на предотвращение рефлюкса за счет механического увеличения давления нижнего нищеводного сфинктера, а также (большинство процедур) на восстановление достаточной длины дистальной части пищевода в зоне с высоким давлением брюшной полости. Если есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, то ее устраняют одновременно. Ножки дифрагмы иногда можно приспособить в качестве зажима для нижнего пищеводного сфинктера.
11. Какие операции позволяют достичь эти цели? Как их выполняют?
а) При фундопликации по Ниссену (Nissen), которую выполняют в более чем 95% случаях, дно желудка мобилизуют и обертывают вокруг дистальной части пищевода, сшивая его края спереди. Операция приводит к изменению угла пищеводно-желудочного перехода и удержанию дистальной части пищевода в брюшной полости, что предотвращает рефлюкс. Выполняют вмешательство через ланаротомный разрез или лапароскопически.
б) Операция Белси Марка IV (Belsey Mark) пол ностыо соответствует предыдущему вмешательству, однако выполняет ся через торакотомический доступ.
в) Фундопликацию по Тупе (Toupet) выполняют у больных с сопутствующими нарушениями моторики. Поскольку при ней не создается кольцевидной обертки, то послеоперационную дисфагию наблюдают значительно реже, чем при обертывании желудка вокруг всего пищевода (фундопликации по Ниссену). Однако отдаленные результаты могут быть хуже, чем при фундопликации по Ниссену. Эту операцию можно выполнять как через лапаротомный разрез, так и лапароскопически.
г) Гастропексия по Хиллу (Hill) возвращает пищевод в брюшную полость за счет подшивания кардиального отдела желудка к преаортальной фасции.
д) Протез Ангельчика (Angelchik) представляет собой силиконовое кольцо, которое одевают на дистальную часть пищевода в брюшной полости.
12. Насколько эффективны такие операции?
Все вмешательства, описанные в 11 вопросе, позволяют устранить ЖПР примерно у 90% больных, наблюдавшихся в течение 10 лет. В сравнительных исследованиях показано, что наиболее эффективной является фундопликация по Ниссену.
13. Какие отдаленные осложнения возможны при этих вмешательствах?
Рецидив рефлюкса возможен после каждой операции. При фундопликации по Ниссену и операции Белеи Марка IV возможно неправильное формирование или сползание желудочной манжеты. Дисфагия и потеря способности отрыгивать (синдром раздувания газом) являются следствием излишнего затягивания обертки. Протез Ангельчика может попасть в просвет органа вследствие эрозии стенки или сместиться.
14. Что делать, если вследствие ЖПР развилась стриктура?
Мягкую (нефиксированную) стриктуру можно раздуть. Фиксированные стриктуры требуют хирургического вмешательства. Одним из методов является пластика суженного пищевода стенкой желудка (Тал (Thai)).
15. Что дает лучшие отдаленные результаты при лечении ЖПР — терапия ингибиторами протонового насоса или фундопликация по Ниссену?
Ингибиторы протонового насоса высокоэффективно лечат эзофагит и устраняют симптомы ЖПР, однако отдаленное побочное действие этих препаратов полностью не изучено. Фундопликация освобождает больных от необходимости ежедневно принимать лекарства, но примерно у 5% больных сопровождается осложнениями.
16. Как лучше выполнять фундопликацию по Ниссену — лапароскопически или через лапаротомный доступ?
Процедура при любом способе одна и та же. Частота послеоперационных осложнений и смертей сопоставима. Лапароскопия характеризуется меньшей послеоперационной болью, меньшим сроком пребывания в больнице и более ранним возвращением к работе.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Источник
Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Параэзофагеальные грыжи во всех случаях подлежат оперативному лечению из-за опасности тяжелых осложнений (ущемление, кровотечение). Смысл вмешательства заключается в низведении грыжевого содержимого в брюшную полость, иссечении грыжевого мешка и ушивании грыжевых ворот, т.е. ножек диафрагмы (крурорафия). Для предупреждения развития рефлюкс-эзофагита выполняют эзофагофундорафию, формируя тем самым острый угол Гиса. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом целесообразно выполнить более эффективную антирефлюксную операцию, каковой является фундопликация.
Показаниями к операции при скользящих грыжах ПОД являются тяжелый рефлюкс-эзофагит и его осложнения — пептическая стриктура (особенно в сочетании с круглыми язвами пищевода), пищеводное кровотечение, безуспешность неоднократных курсов консервативного лечения в условиях стационара у больных с выраженной клинической картиной рефлюкс-эзофагита. Наиболее целесообразным методом является органосберегающая антирефлюксная операция — фундопликация. Операция в модификации РНЦХ РАМН схематически представлена. Цель операции — снижение желудочной секреции и формирование эффективного антирефлюксного клапана по типу чернильницы-непроливайки, не препятствующего естественному пассажу пищи.
Медикаментозная терапия
В 80-90-х годах ХХ столетия заметно уменьшилось количество больных, нуждающихся в хирургическом лечении. Это было связано с появлением новых антисекреторных, антацидных и прокинетических препаратов. За последнее десятилетие разработанные схемы медикаментозного лечения в значительной степени уменьшили риск развития осложнений и повысили качество жизни больных с рефлюкс–эзофагитом легкой и средней степени тяжести. Однако главной проблемой консервативного лечения было и остается почти полный рецидив заболевания после прекращения очередного курса медикаментозной терапии. Несвоевременное выполнение операции по поводу рефлюкс-эзофагита и ГПОД связано во многом с тем, что у хирургов и терапевтов-гастроэнтерологов до сих пор нет единой точки зрения на тактику лечения больных с этими патологическими состояниями. Продолжаются споры о показаниях к его хирургическому лечению и своевременности перехода от консервативного лечения к оперативному. Особенно дискутабельными остаются вопросы выбора тактики лечения при легкой и средней степени выраженности рефлюкс-эзофагита.
Нежелательным является прием препаратов, снижающих тонус НПС (теофиллина, прогестерона, антидепрессантов, нитратов, простагландинов, антагонистов кальция, β-адреноблокаторов, антихолинэргических препаратов), а также оказывающих неблагоприятное действие на слизистую оболочку пищевода (нестероидные противовоспалительные средства, доксициклин, хинидин).
Медикаментозное лечение должно быть направлено на снижение кислотности желудочного сока, нейтрализацию выработанной соляной кислоты и ускорение эвакуации пищи из желудка. С этой целью терапия может включать в себя применение различных групп препаратов.
Антацидные препараты (альмагель, маалокс, фосфалюгель, гастал и пр.) и алгинаты (гавискон, топалкан и пр.) по быстроте достижения терапевтического эффекта (купирование боли и изжоги) превосходят остальные лекарственные препараты. Антациды назначают в симптоматических целях, действие их направлено на нейтрализацию кислоты и, к сожалению непродолжительно. Основными их действующими компонентами являются гидроокись алюминия, трисиликат магния, нитрат висмута. Некоторые из вышеназванных комплексных антацидов выпускаются в таблетках, другие — в виде геля. Частота их приема определяется выраженностью клинических симптомов, обычно 4-5 раз в день в перерывах между приемами пищи и перед сном. Достоинством этих препаратов являются хорошая переносимость большинством пациентов и быстрота наступления клинического эффекта.
Существуют, однако, и неблагоприятные последствия приема антацидных преапартов. В частности алюминий-содержащие препараты при длительном их применении могут вызывать гипофосфатемию и запоры. После ряда химических превращений эти препараты образуют в кишечнике человека выделяющиеся с калом малорастворимые соединения, в состав которых входит фосфор. Избежать этого позволяет назначение фосфорсодержащих средств (например, фосфалюгеля, однако его ощелачивающая способность меньше, чем у альмагеля).
Массивная терапия карбонатом кальция приводит к алкалозу и противопоказана при гиперкальциемии, остеохондрозе, наличии кальцийсодержащих конкрементов в почках и желчном пузыре.
С учетом важной роли нарушения моторики пищевода и желудка в патогенезе РЭ существенное место в лечении таких пациентов занимают прокинетики — препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта, улучшающие функцию нижнего пищеводного сфинктера. Прокинетики повышают давление НПС, улучшают пищеводный клиренс и опорожнение желудка.
Блокаторы H 2-рецепторов гистамина. Появление этой группы препаратов открыло эру эффективной медикаментозной терапии, позволяющих снизить секрецию соляной кислоты. Появившиеся в 1970-х годах, они сыграли большую роль в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако эти препараты были менее эффективны в лечении рефлюкс-эзофагита. В настоящее время существует 5 поколений Н2-блокаторов: I поколение – циметидин; II – поколение – ранитидин; III поколение – фамотидин; IV поколение – низатидин; V поколение – роксатидин. В настоящее время наиболее широко применяются препараты из группы ранитидина (зантак, ранитин) и фамотидина (квамател, фамосан, гастромсидин), которые назначают в основном при катаральных формах РЭ. Эти препараты эффективно снижают базальную секрецию соляной кислоты в желудке и ингибируют секрецию пепсинов. При лечении пациентов с эрозивными формами заболевания они часто оказываются недостаточно эффективными даже при приеме удвоенных доз (600 мг ранитидина и 80 мг фамотидина в сутки) и потому уступили свое место ингибиторамH+,K+-АТФазы (ингибиторы протонной помпы), являющимся в настоящее время наиболее сильными антисекреторными препаратами.
Ингибиторы протонной помпы (омепразол, ланзопразол и пантопразол) были введены в клиническую практику в конце 1980-х годов [7]; рабепразол и эзомепразол появились не так давно. Назначаемые, как правило, также в удвоенных дозах (омепразол 40 мг, лансопразол 60 мг, пантопразол 80 мг), они позволяют достичь заживления эрозий пищевода у 85-90% больных, в том числе и резистентных к Н2-блокаторам. Препараты этой группы практически лишены побочных эффектов поскольку в активной форме существуют только в париетальной клетке.
Вместе с тем, последние исследования показали, что при использовании рекомендуемой обычно терапевтической дозы омепразола (20 мг 2 раза в сутки) примерно у 20% больных РЭ сохраняются выраженные изменения внутрипищеводного рН, а почти у 1/3 больных для получения терапевтического эффекта требуется применение доз омепразола, значительно превышающих стандартные терапевтические дозы (до 140 мг в сутки).
Основной курс лечения обострений РЭ (особенно эрозивно-язвенных форм РЭ) требует не менее 8-12 нед. При этом прекращение приема лекарственных препаратов после достижения заживления эрозий пищевода приводит у многих больных к быстрому возникновению рецидива заболевания. Поэтому многим больным показан поддерживающий прием блокаторов протонного насоса или прокинетиков (в половинных суточных дозах) в течение как минимум 1 года, который позволяет сохранить ремиссию заболевания у большинства пациентов.
Осложнения приема антисекреторных препаратов.
По данным последних публикаций число больных, частично или полностью не ответивших на стандартную дозу ИПП (1 раз в день в течение 8 недель) составляет 40–50%.
Описанный в литературе «синдром рикошета» приводит к резкому повышению желудочной секреции после отмены антисекреторной терапии вследствие гипергастринемии. Отмечено развитие синдрома «рикошета» уже после 2-4 недель приема H2-блокаторов и 6-8 недель приема ИПП. Безусловно резкое повышение секреции кислоты может спровоцировать возникновение острой язвы, однако эта вероятность выше при использовании H2-блокаторов.
Существующий так же «синдром усталости» рецепторов является клинически значимым и характерным для всех препаратов группы блокаторов H2-гистаминовых рецепторов. Известно, что через 5-7 дней непрерывного приема Н2-блокаторов эффективность терапевтических доз снижается более чем на 50%, а при более длительном использовании антисекреторный эффект и вовсе утрачивается.
В литературе описан феномен «ночного кислотного прорыва» — снижение рН в желудке ниже 4,0 в течение нескольких часов в период с 22 до 6 часов на фоне приема ИПП. Развитие этого феномена выявлено почти у 70% больных с рефлюкс-эзофагитом и 80% больных с пищеводом Барретта, и, вероятно, связано с увеличением активности блуждающих нервов в это время и снижением образования слизи добавочными клетками
Проведённые исследования показывают, что при длительном применении антисекреторные препараты вызывают развитие атрофического гастрита с кишечной метаплазией у пациентов с конкурентной инфекцией Helicobacter pylori, что более подробно описано в соответствующей главе.
Многие авторы подтверждают увеличение в 2-3 раза риска развития диареи, вызванной Clostridium difficile на фоне длительной терапии ИПП.
Взаимосвязь длительного приема ИПП и возникновения переломов все еще остается дискутабельной. В обзоре L. Laine были сопоставлены данные 13556 больных с переломами бедра старше 50 лет и 135386 лиц, составивших группу контроля, сопоставимых по полу, возрасту на предмет приема ИПП. Было показало увеличение риска перелома бедра при приеме ИПП более года, при этом наибольший риск отмечался при длительном приеме ИПП в высокой (> 1,75) ежедневной дозе.
Больные с гастроэзофагеальным рефлюксом, длительное время принимающие антисекреторные препараты находятся в группе риска возникновения пневмонии
Консервативные мероприятия у больных с осложнениями рефлюкс-эзофагита часто являются одновременно предоперационной подготовкой. Бужирование у больных с пептической стриктурой пищевода необходимо проводить под прикрытием массивной противоязвенной терпи. Поскольку на фоне механического повреждения и раздражения происходит обострение хронического эзофагита, а расширение стриктуры облегчает гастроэзофагеальный рефлюкс необходимо незамедлительное антирефлюксное вмешательство вскоре после завершения курса бужирований.
ОПЕРАЦИИ ПРИГРЫЖАХ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Первое описание хирургического лечения ГПОД было опубликовано в 1919 году Angelo L. Soresi. В тот период хирургические вмешательства были скорее экспериментальными и основывались на анатомических наблюдениях. Почти за столетнюю историю хирургии ГПОД и рефлюкс-эзофагита было предложено множество способов хирургического лечения. Все применявшиеся когда-либо методы можно разделить на выполняемые из трансторакального и трансабдоминального доступа, а также на четыре группы:
гастрокардиопексия (Boerema, Nissen, Hill, Mustard, Pedinelli, Rampal)
фундопликация (Nissen, Rossetti, Toupet, Belsey, Каншин, Черноусов, Шалимов и др.);
В первой половине XX века основное внимание специалистов было уделено всевозможным методам хирургического устранения грыжи, что по мнению многих из них должно было ликвидировать клинические проявления рефлюкс-эзофагита. К сожалению, после этих операций отмечали до 47% рецидивов грыжи ПОД и у 66% оперированных больных сохранялись клинические признаки гастроэзофагеального рефлюкса. По мнению ряда авторов подобные операции позволяют ликвидировать лишь собственно ГПОД, но не приводят к излечению рефлюкс-эзофагита в связи с тем, что не направлены на восстановление запирательной функции кардии. Хирурги были склонны объяснять рецидивы симптомов недостаточной степенью сужения пищеводного отверстия диафрагмы, а некоторые, например F. Saeurbruch, вовсе попробовал расширять пищеводное отверстие диафрагмы для уменьшения предполагаемого сдавления желудка и натяжения тканей.
Вторая половина XX века ознаменовалась борьбой с гастроэзофагеальным рефлюксом и его осложнениями. Несмотря на большое число предложенных методов антирефлюксной коррекции (Nissen, Toupet, Dor, Hill, Belsey, Collis и др.) в литературе и сейчас можно найти не мало противоречивых результатов проведенного хирургического лечения. К тому же на сегодняшний день ни одно международное профессиональное хирургическое сообщество не может рекомендовать одну наиболее эффективную методику лечения ГПОД и гастроэзофагеального рефлюкса.
Получаемые неудовлетворительные результаты и осложнения после наиболее распространенных антирефлюксных методик побудили целый ряд хирургов вновь акцентировать свое внимание на коррекции ГПОД и крурорафии, используя для этого, в том числе с 1993 года синтетические эндопротезы по аналогии с лечением грыж передней брюшной стенки. Примерно с того же периода стали появляться работы, посвященные осложнениям пластики ПОД сетчатыми эндопротезами – дисфагии, миграции, пролежню, кровотечению и др. Сегодня необходимость использования синтетических материалов, выбор оптимальных видов, способов их фиксации, расположения по отношению к пищеводу остается предметом оживленных дискуссии и разногласий.
Показания к хирургическому лечению рефлюкс-эзофагита и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
Существующие схемы медикаментозного лечения в значительной мере снизили риск развития осложнений и позволили повысить качество жизни больных с рефлюкс-эзофагитом. Консервативное лечение наряду с бужированием или дилатацией у больных с пептической стриктурой позволяют в течение длительного времени сохранять проходимость пищевода, а в ряде случаев добиваться длительной ремиссии. В тоже время, несмотря на обилие существующих медикаментов, консервативное лечение оказывается малоэффективным у больных с явными анатомо-физиологическими изменениями (ГПОД, укорочение пищевода, дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс) и имеет ряд осложнений при длительном приеме препаратов. Множество предложенных хирургических методов и все возрастающее количество антирефлюксных операций во всем мире свидетельствуют о том, что хирургическое лечение, по-прежнему остается методом выбора.
Хирургическое лечение в первую очередь показано больным с безуспешной консервативной терапией, тяжелым рефлюкс-эзофагитом, осложненным кровотечением, в том числе из слизистой оболочки грыжевой части желудка. Такое кровотечение, как правило, диагностируют у больных с кардиофундальной грыжей ПОД.
Неэффективность длительной и неоднократной консервативной терапии так же является одной из причин оперативного лечения больных с грыжей ПОД и, особенно с укорочением пищевода. Формирование пептических язв пищевода, пищевода Барретта, когда медикаментозное лечение безуспешно, приводит к необходимости оперативного вмешательства.
Сочетание рефлюкс-эзофагита, грыжи ПОД с другими заболеваниями органов брюшной полости (язвенной болезнью желудка и ДПК, хроническим калькулезным холециститом, дивертикулезом и дивертикулитом желудочно-кишечного тракта и др.) часто делает неэффективным и бесперспективным консервативное лечение рефлюкс-эзофагита. Известно, что рефлюкс-эзофагит в сочетании с язвенной болезнью ДПК гораздо труднее поддается медикаментозному лечению, нежели каждое из этих заболеваний по отдельности.
Больным с короткой пептической стриктурой пищевода (особенно после неоднократных курсов бужирования) показано плановое оперативное антирефлюксное вмешательство после курса бужирования или дилатации для предотвращения рестенозирования. Так же оперативное лечение показано в тех случаях, когда бужирование невозможно (невозможность проведения струны-проводника или бужа более 26 Fr). Отдельную группу больных представляют пациенты с протяженными (более 3 см) ожоговыми (вторичными) стриктурами пищевода – развитие укорочения пищевода и вторичного рефлюкс-эзофагита делает бужирование пищевода бесперспективным. Операцией выбора в подобных ситуациях может быть только экстирпация пищевода. Аналогичная тактика может быть избрана у пациентов со вторичным рефлюкс-эзофагитом после ранее неудачно выполненных операций по поводу ахалазии или кардиоспазма 3-4 стадии.
Безусловным показанием к оперативному лечению является обоснованное подозрение на рак в стриктуре, когда при тщательном обследовании невозможно полностью исключить этот диагноз.
Операция не показана в случае выраженного стойкого положительного эффекта консервативной терапии. От оперативного лечения следует отказаться при наличии общих противопоказаний к хирургическому вмешательству, когда риск операции больше риска самого заболевания. Большинство больных являются людьми пожилого и старческого возраста с сопутствующими заболеваниями сердечнососудистой и дыхательной систем. Это определенно является сдерживающим фактором в выборе метода хирургического лечения, тогда как, зачастую, только оперативное вмешательство является единственным радикальным методом лечения.
Важно так же учитывать психо-эмоциональный статус больного. До 30% больных с различными гастроэнтерологическими жалобами имеют скрытые ипохондрические или депрессивные состояния, требующие наблюдения и лечения у профильных специалистов до проведения операции. Эти жалобы нередко уходят на фоне специализированного лечения (антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики и др.), что ставит под сомнение необходимость оперативного лечения ГПОД и рефлюкс-эзофагита.
Фундопликация по А.Ф. Черноусову
При выполнении фундопликации по А.Ф. Черноусову большую кривизну натягивают влево и вверх за желудочный зонд, введенный в желудок вдоль большой кривизны. Этот прием позволяет освободить для манипуляций малую кривизну желудка и малый сальник, улучшить обзор области кардии и пищеводно-желудочного перехода. Мобилизацию необходимо начинать на 4-5 см ниже кардиоэзофагеального перехода. Послойно, в «три слоя», пересекают листки малого сальника с идущими в их толще ветвями левой желудочной артерии и блуждающего нерва.
При мобилизации забрюшинной части кардии пересекают заднюю желудочную артерию (восходящую ветвь селезеночной артерии). Далее выделяют и мобилизуют 5- 7 см пищевода, в зависимости от степени укорочения. Дальнейшую мобилизацию дна желудка выполняют с обязательным лигированием двух коротких желудочных артерий с целью увеличения подвижности тканей дна желудка для последующего формирования фундопликационной манжетки без натяжения. Ключевым моментом является полная мобилизация дна желудка для последующего формирования манжетки без перекручивания и натяжения тканей.
Малую кривизну желудка последовательно перитонизируют отдельными узловыми швами. Перед формированием антирефлюксной манжетки анестезиологом должен быть введен в желудок зонд диаметром не менее 10 мм для профилактики послеоперационной дисфагии. В швы, формирующие манжетку, обязательно захватывают мышечный слой пищевода.
Постепенное погружение пищевода в складку между передней и задней стенками желудка обеспечивает формирование симметричной манжетки, не деформирующей область пищеводно-желудочного перехода и не создающей дивертикулоподобных карманов и каскадной деформации желудка. Фундопликационную манжетку всегда следует формировать нерассасывающимся атравматичным шовным материалом. Длина манжетки как правило 4-4,5 см, при этом верхушку следует фиксировать четырьмя швами к пищеводу по всей окружности для предупреждения ее соскальзывания: один шов на малой кривизне (последний в ряду шов манжетки); второй – по большой кривизне (восстановление острого угла Гисса), и еще два – на передней и задней стенке. Таким образом манжетка получается симметричной, а верхняя ее часть оказывается циркулярно фиксированной к пищеводу. Понятно, что такая манжетка «соскользнуть» не может в отличие от других методик (Nissen, Toupet и др.). Это особенно важно при коротком пищеводе, который после операции неизбежно вновь укоротится с формированием удавки (соскальзывание манжетки) при отсутствии надежной фиксации. Симметричная полная манжетка эффективно функционирует даже у больных со сниженной пропульсивной моторикой пищевода. У некоторых больных может развиваться временная послеоперационная дисфагия, которая либо проходит самостоятельно в течение нескольких недель или купируется после сеансов баллонной дилатации.
ФундопликацияNissen
Фундопликация по Ниссену (англ. Nissen fundoplication) — антирефлюксная операция, заключающаяся в том, что дно желудка обворачивают вокруг пищевода, создавая манжетку, препятствующая забросу желудочного содержимого в пищевод. Впервые антирефлюксная операция — фундопликация была проведена Рудольфом Ниссеном 1955 году, предложившим формировать муфту из верхней части дна желудка состоявшую в 360-градусной пликации 5-сантиметровой манжетки вокруг нижней части пищевода. При проведении фундопликации восстанавливается не только анатомическое строение, но и функциональное состояние нижнего пищеводного сфинктера: восстанавливается тонус, уменьшается количество преходящих расслаблений при растяжении желудка, улучшается его опорожнение.
Фундопликация по Ниссену — наиболее распространенная хирургическая операция для лечения ГЭРБ. Она может быть выполнена лапароскопически опытным хирургом. Целью операции является повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере для предотвращения рефлюксов. При выполнении её опытным хирургом (сделавшим по крайней мере 30–50 лапароскопических операций) успешность её приближается к успешности хорошо спланированного и тщательно проведённого терапевтического лечения ингибиторами протонной помпы. Побочные эффекты или осложнения, связанные с операцией, происходят в 5-20% случаев. Наиболее распространенной является дисфагия или затруднение глотания. Она, как правило, временна и проходит через 3–6 месяцев. Другая проблема, которая возникает у некоторых пациентов, является их неспособность к отрыжке или рвоте. Это происходит потому, что в результате операции образуется физический барьер для любого типа обратного движения любого содержимого желудка. Следствием невозможности эффективной отрыжки является синдром «gas-bloat» — вздутие и дискомфорт в животе.
Фундопликация по Тупе
Фундопликация типа Toupet Andre Toupet, как и Nissen, предложил выделять пищевод, накладывать на ножки диафрагмы швы, но окутывать пищевод не полностью, а путем смещения дна желудка кзади с созданием фундопликационной манжетки на 1/2 окружности пищевода (180°), оставляя свободной передне-правую ее поверхность (локализация левого блуждающего нерва). Наиболее популярна фундопликация по Toupet, описанная P. Boutelier и G. Jansson. Позднее была представлена методика формирования длины складки по окружности до 270°. Преимущества парциальной фундопликации по сравнению с фундопликацией с формированием циркулярной манжеты (Nissen) в крайней редкости возникновения стойкой дисфагии после операции, отсутствие неприятных ощущений, связанных с избыточным скоплением газов в желудке и невозможностью нормальной отрыжки (gas-bloat syndrome).
Недостатки фундопликации Toupet: худшие антирефлюксные свойства по сравнению с циркулярной манжетой. Парциальную фундопликцию целесообразно выполнять больным с нейромышечными заболеваниями пищевода (ахалазия пищевода, склеродермия с поражением пищевода), у которых высок риск рецидива дисфагии ввиду отсутствия перистальтических сокращений в теле пищевода.
Фундопликая по Dor
При фундопликации по Dor переднюю стенку фундального отдела желудка укладывают впереди абдоминального отдела пищевода и фиксируют к его правой стенке, при этом в первый шов обязательно захватывается пищеводно-диафрагмальная связка. Такая фундопликационная манжета обладает наихудшими антирефлюксными свойствами и чаще всего применяется после серомиотомии при ахалазии кардии. В последние годы от такого способа антирефлюксной операции отказались.
Осложнения фундопликацииNissen
Миграция манжетки в средостение
Одним из самых частых осложнений (до 28%) после лапароскопической фундопликации Nissen является смещение сформированной манжетки в заднее средостение через диафрагму. Особенно грозным оно является, когда во время операции были ушиты ножки диафрагмы. Существует несколько причин возникновения подобного осложнения. Предрасполагающим фактором может быть сильное натуживание и напряжение мышц передней брюшной стенки в раннем послеоперационном периоде, когда больные часто жалуются на боль в груди сразу после смещения манжетки.
Другим важным и довольно частым осложнением операции Nissen является феномен «телескопа» (slipped Nissen или «скользящий» Nissen) — соскальзывание манжетки с терминального отдела пищевода (до 17%). Как правило, причиной этому служит прорезывание швов между манжеткой и пищеводом (при условии их наложения). Соскальзывание фундопликационной манжетки приводит к формированию небольшого желудочного резервуара между соскользнувшей на желудок манжетки и нижним пищеводным сфинктером. В этом резервуаре задерживается пища, скапливается богатый кислотой рефлюктат, что сопровождается симптомами выраженного рефлюкс-эзофагита, регургитации и дисфагии.
Оторвавшаяся или перекрученная манжетка, двухкамерный желудок.
С внедрением лапароскопической методики в несколько раз увеличилось число таких присущих ей осложнений, как двухкамерный желудок и перекрученная манжетка. Как правило, это связано с изначально неправильно сформированной манжеткой, когда используют ткани дна, тела или даже антрального отдела желудка для проведения позади пищевода, что по данным литературы наблюдают у 22% повторно оперированных больных.
«Gas—bloat«-синдром, метеоризм, диарея, тошнота и боль.
В редких случаях больные могут жаловаться на скопление газа, которое характеризуется сильной болью в эпигастральной области примерно через 30 минут после приема пищи. У больного с неправильно сформированной манжеткой могут появиться проблемы с отрыжкой воздуха и при «удерживании» сглатываемого воздуха появляется боль в верхнем отделе живота. Это легко диагностируется при простой рентгенографии брюшной полости, при которой выявляется заполненный перераздутый газом желудок, а введение назогастрального зонда быстро устраняет боль. «Синдром скопления газа» (gas-bloat syndrome) необходимо дифференцировать от более частых симптомов, связанных с метеоризмом кишечника, которые со временем разрешаются самостоятельно, и во многом связаны с дисбактериозом после антибактериальной терапии.
А. Рентгеноконтрастное исследование с барием, демонстрирующее спонтанный гастроэзофагеальный рефлюкс у пациента в горизонтальном положении 
