Ингибиторы апф у больных сердечной недостаточностью
Опубликовано в журнале:
Шевченко О.П., Шевченко А.О.
Сердечная недостаточность – важнейший клинический синдром, характеризующийся неуклонным прогрессированием, что приводит к потере трудоспособности и значительно ухудшает качество жизни всё большего количества больных. Увеличение заболеваемости сердечной недостаточностью происходит на фоне все более заметных достижений в лечении больных с болезнями сердца и, в первую очередь, ишемической болезни сердца [1]. В будущем, вероятно, такая тенденция не только не исчезнет, но, скорее, приобретет ещё большую актуальность. Успехи в лечении острого инфаркта миокарда и уменьшение случаев внезапной смерти неизбежно приводит к увеличению количества больных, имеющих дефекты сердечной мышцы, у которых в последующем развивается сердечная недостаточность. В настоящее время количество больных сердечной недостаточностью, обусловленной ишемической болезнью сердца, намного превышает число случаев с иной причиной её развития. Смертность больных с выраженной степенью сердечной недостаточности достигает 40% в год, при этом средняя продолжительность жизни при появлении клинических признаков недостаточности кровообращения составляет около 5 лет [2].
Нейрогуморальная активность и прогрессирование сердечной недостаточности
Симпатическая нервная система и ренин-ангиотензиновая активность являются наиболее важными факторами, влияющими на кровообращение при развитии сердечной недостаточности. Уже на ранних стадиях нарушения гемодинамики активация нейрогуморальных систем позволяет компенсировать снижение кровотока. Усиленная активность симпатической нервной системы приводит к повышению сократимости кардиомиоцитов и увеличению сил натяжения, действующих на стенку левого желудочка как в систолу, так и в диастолу, что приводит к развитию гипертрофии кардиомиоцитов [3].
Если величина повреждения сердечной мышцы небольшая, степень гипертрофии миокарда и расширения полостей сердца может быть умеренно выраженной. На фоне значительной потери массы функционирующего миокарда гипертрофии кардиомиоцитов уже недостаточно, и полость левого желудочка начинает расширяться, что приводит к повышению силы натяжения, действующей на стенку левого желудочка, и дальнейшему увеличению размеров его полости, способствуя прогрессированию патологического процесса.
Повышение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) также способствует развитию гипертрофии и фиброза кардиомиоцитов. Если на краткосрочном этапе активация нейрогуморальной системы позволяет повысить перфузию органов и компенсировать недостаточность кровообращения, то спустя определённый период времени «энергозатратный» механизм, интенсифицирующий работу сердечной мышцы, становится наиболее важным механизмом прогрессирования сердечной недостаточности.
С конца 80-х годов истекшего века прогрессирование сердечной недостаточности и сопровождающую её нейрогуморальную активность стали рассматривать как наиболее важную проблему в кардиологии. Использование в медикаментозной терапии больных недостаточностью кровообращения двух групп лекарственных препаратов – ингибиторов АПФ (ИАПФ) и бета-адреноблокаторов существенно изменило концепцию патогенеза прогрессирования сердечной недостаточности [4].
В крупных исследованиях с многолетним наблюдением, включавших более 200 000 больных, было доказано, что ИАПФ снижают риск смерти от инфаркта миокарда, мозгового инсульта и прогрессирования сердечной недостаточности у больных с синдромом сердечной недостаточности, сниженной фракцией выброса левого желудочка, атеросклерозом коронарных или периферических артерий или сахарным диабетом. Анализы результатов исследований, выполненные различными авторами в разное время, свидетельствуют о том, что прием ингибиторов АПФ снижает смертность на 25%, а частоту госпитализаций – на 35% [5, 6].
Ингибиторы АПФ при лечении сердечной недостаточности
Ингибиторы АПФ представляют собой лекарственные средства, которые одновременно подавляют прессорные системы регуляции АД и активируют вазодепрессорные процессы. Обладая свойствами нейрогуморальных модуляторов, эти препараты подавляют образование таких вазоконстрикторных веществ, как ангиотензин II, альдостерон, а также норадреналин, аргинин-вазопрессин, эндотелин-1. При этом повышается уровень вазодилататоров брадикинина, оксида азота, эндотелиального фактора гиперполяризации, простагландинов Е2 и I2.
Помимо блокирования превращения малоактивного ангиотензина-I в высокоактивный ангиотензин II, ингибиторы АПФ тормозят секрецию альдостерона и вазопрессина. Другой эффект ингибиторов АПФ, также непосредственно связанный с инактивацией этого фермента, связан с предупреждением деградации брадикинина, вызывающего релаксацию гладких мышц сосудов и способствующего высвобождению эндотелиального фактора релаксации – оксида азота NO. Кроме того, под влиянием ингибиторов АПФ снижется синтез других вазоконстрикторных и антинатрийуретических соединений (норадреналина, аргинина-вазопрессина, эндотелина-1), участвующих в патогенезе прогрессирования сердечной недостаточности.
Адренэргическая (симпатическая) и ренин-ангиотензиновая системы тесно связаны. Например, выброс ренина регулируется бета-1-адренорецепторами, а ангиотензин II способствует выбросу норадреналина в синаптическую щель. Таким образом, воздействие на одну из этих систем у больных сердечной недостаточностью позволяет оказывать воздействие и на другую. Вазодилататоры, оказывающие симптоматическое действие и улучшающие гемодинамику у больных сердечной недостаточностью, такие как гидролазин, повышают уровни норадреналина в крови. В отличие от них, ингибиторы АПФ снижают уровни норадреналина в крови, что свидетельствует о подавлении симпатической активности. Снижение уровней норадреналина в плазме крови на фоне приема ИАПФ может быть следствием ослабления ангиотензин II-зависимого выброса норадреналина.
Gilbert E.M et al. в контролируемом двойном слепом перекрестном исследовании назначали больным сердечной недостаточностью лизиноприл в дозе 5–20 мг в течение 12 недель. Как показали результаты исследования, лизиноприл достоверно снижал активность симпатической нервной системы. На фоне терапии лизиноприлом уровни норадреналина в правом предсердии снижались с 695±300 до 287±72 пг/мл, a средняя частота сердечных сокращений снижалась с 83±5 до 75±3 уд/мин [7].
Результатом действия ингибиторов АПФ является выраженное снижение общего периферического сосудистого сопротивления при незначительном повышении ударного и минутного объема сердца без существенного изменения частоты сердечных сокращений. Ингибиторы АПФ повышают сердечный выброс и ударный объем [8, 9].
Положительные гемодинамические эффекты ИАПФ способствуют улучшению сократительной функции миокарда левого желудочка и уменьшению клинических проявлений сердечной недостаточности. При сравнении с другими вазодилататорами, ИАПФ вызывают равномерную (сбалансированную) системную артериальную и венозную вазодилатацию, уменьшают задержку соли и воды в организме, снижая синтез альдостерона [10].
Ингибиторы АПФ показаны как средства первой линии у больных со сниженной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса левого желудочка
Источник
Применение ингибиторов АПФ при лечении хронической сердечной недостаточности
Виктор Алексеевич Люсов
Докт. мед. наук, проф.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является распространенным заболеванием. Недостаточность кровообращения ассоциируется с высоким уровнем заболеваемости и смертности и относится к актуальным проблемам здравоохранения всех стран. О современных методах терапии этого заболевания рассказывает докт. мед. наук, проф. Виктор Алексеевич ЛЮСОВ.
В настоящее время частота и распространенность ХСН продолжает неуклонно расти. Это обусловлено успехами в лечении острых коронарных синдромов и увеличением продолжительности жизни населения. Кроме того, важными факторами риска развития ХСН являются высокое артериальное давление, сахарный диабет и генетическая предрасположенность.
Согласно данным проходящего в настоящее время эпидемиологического исследования, распространенность ХСН достигает 6%, что превышает зарубежные показатели (0,5-2%). Если учесть долю пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка, это число может составлять 11,7% населения, или 16 млн человек.
Серьезность ситуации с ХСН усугубляется крайне неблагоприятным прогнозом: ежегодная смертность при этой патологии составляет 10-20%, достигая к трем годам более 30%, а у больных II-III стадией доходит до 80%. Для сравнения: больные сердечной недостаточностью III функционального класса имеют даже худший прогноз, чем больные раком легкого III стадии.
Лечение сердечной недостаточности требует больших финансовых затрат. В индустриально развитых странах расходы на ее лечение составляют около 1-2% бюджетов здравоохранения и имеют тенденцию к повышению. Основной объем финансовых затрат приходится на госпитализацию, средняя продолжительность которой в России достигает 24 дней. Частота повторных госпитализаций среди пожилых больных с ХСН в течение 3—6 месяцев после выписки из стационара составляет 27-47%.
Согласно результатам исследований, проведенных в Институте кардиологии им. А.Л. Мясникова, в последнее десятилетие отмечается достоверное улучшение выживаемости страдающих ХСН. Положительные изменения касаются больных с различной этиологией декомпенсации, но более выражены при дилятационной кардиомиопатии и ревматических пороках сердца, при которых трехлетняя смертность снизилась на 29 и 15% соответственно. Снижение смертности больных с недостаточностью кровообращения ишемической этиологии не столь значительно и составляет всего 4%.
По мнению ведущих кардиологов России и США, основной причиной, способствующей улучшению прогноза состояния больных ХСН в последние годы, является смена терапевтических подходов и повсеместное внедрение в клиническую практику новых групп ЛС. Одними из наиболее перспективных препаратов в этом отношении являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ). Важно отметить, что снижение смертности больных ХСН отмечается параллельно росту частоты применения иАПФ.
Однако право называться средством номер один при лечении больных ХСН иАПФ заслужили не только из-за положительного влияния на прогноз, но и благодаря уникальному свойству воздействовать на все “уровни” ХСН: повышать толерантность к нагрузкам, замедлять прогрессирование декомпенсации сердечной деятельности, воздействовать на качество жизни и улучшать клиническую симптоматику. Важен и тот факт, что иАПФ являются одними из самых безопасных средств терапии больных с недостаточностью кровообращения и хорошо переносятся большинством пациентов.
Помимо важнейших свойств — способности улучшать симптоматику, повышать качество жизни, предотвращать сердечно-сосудистые осложнения и улучшать прогноз больных с сердечной недостаточностью, иАПФ демонстрируют наилучшее соотношение цена/эффективность. Учитывая уровень доходов населения России, зачастую фармакоэкономические параметры являются определяющими при выборе лечения больного. Ингибиторы АПФ в настоящее время относятся к финансово доступным препаратам.
Цена — один из важнейших показателей приверженности терапии для большинства населения мира и России. Дженерики, как правило, значительно дешевле оригинальных препаратов. Наиболее экономически эффективными считаются препараты, принимаемые 1 раз в сутки и являющиеся дженериками, — рамиприл, лизиноприл.
Основным механизмом действия всех иАПФ является ингибирование ренин-ангиотензинпревращающего фермента, что приводит к уменьшению образования ангиотензина II из ангиотензина I и торможению распада брадикинина. По фармакокинетике иАПФ разделяются на две группы. Первые — первично активные препараты (каптоприл и лизиноприл), все остальные — неактивные вещества, образующие активный метаболит после трансформации в печени и/или в слизистой ЖКТ. Отличия между иАПФ заключаются и в их физико-химических свойствах, в способности накапливаться в тканях, в которых они, взаимодействуя с тканевой ренин-ангиотензиновой системой, оказывают аутокрин-паракринные эффекты. Способность накапливаться в тканях связана с липофильностью.
Липофильность препарата должна оказывать влияние на накопление препарата в тканях, поэтому можно предположить, что степень блокирования тканевой ренин-ангиотензиновой системы различными иАПФ неодинакова. Препараты, характеризующиеся меньшей липофильностью, в меньшей степени должны вызывать накопление в тканях брадикинина, с которым связано появление некоторых побочных действий. Для лизиноприла как гидрофильного и не проникающего в жировую ткань препарата это отличительное свойство очень важно.
Среди побочных эффектов основным для всех иАПФ является сухой кашель. По данным ряда авторов, возникновение кашля наблюдается реже при назначении лизиноприла.
Большинство иАПФ назначаются независимо от приема пищи.
В настоящее время оптимальным является однократный прием препарата, но это применимо не ко всем иАПФ. Кратность приема определяется по времени создания максимальной концентрации препарата, времени полувыведения и проценту связи препарата с белками плазмы. Среди иАПФ есть препараты, образующие с активным центром этого фермента как относительно слабую (каптоприл), так и прочную (рамиприл, периндоприл, лизиноприл) связь. В настоящее время влияние на отдаленные исходы у различных групп кардиологических больных и эффективные целевые дозы определены лишь для части иАПФ. К таким препаратам относятся каптоприл, эналаприл, лизиноприл.
Отличительной особенностью лизиноприла является то, что он выделяется в основном через почки, поэтому в случае наличия у больного хронической почечной недостаточности, приводящей к увеличению концентрации в крови таких препаратов, необходимо уменьшать его дозировку.
Ингибиторы АПФ занимают очень важное место в лечении больных со сниженной систолической функцией левого желудочка, застойной сердечной недостаточностью, а также перенесших инфаркт миокарда. В большом итальянском исследовании GISSI-3 оценивалась эффективность лизиноприла в сравнении с нитратами или пустышкой. Спустя шесть недель общая летальность в группе больных, получавших лизиноприл, оказалась на 11% ниже, чем в сравниваемых группах. Это доказывает обоснованное назначение иАПФ в ранние сроки развития инфаркта миокарда в первую очередь больным с обширным инфарктом миокарда (сниженной фракцией выброса левого желудочка) и с развивающейся сердечной недостаточностью.
Отмечено также, что иАПФ снижают распространенность ишемических осложнений и уменьшают потребность в коронарных реваскуляризационных процедурах. В экспериментальных работах получены сведения об обратном развитии атеросклероза при ингибировании АПФ. Таким образом, иАПФ обладают антиатеросклеротическим и защищающим миокард действием, не зависящим от их способности улучшать течение артериальной гипертензии и сердечной недостаточности.
У больных артериальной гипертензией, сахарным диабетом, а особенно при их сочетании, часто развиваются ретинопатия и нефропатия. Терапия иАПФ достоверно снижает риск поражения указанных органов-мишеней. При изучении лизиноприла в исследовании EUCLID было доказано его нефропротективное действие у больных сахарным диабетом I типа. В указанном исследовании было также установлено, что лизиноприл значительно снижает риск прогрессирования ретинопатии.
Полученные в ходе ряда исследований (ATLAS, GISSI-3, EUCLID) результаты дают основание с уверенностью утверждать, что длительная терапия лизиноприлом эффективно влияет на выживаемость и заболеваемость пациентов на всех этапах развития сердечной недостаточности, причем эффект препарата прослеживается во всех группах пациентов, вне зависимости от пола, возраста, наличия исходного поражения сердечно-сосудистой системы. Важно подчеркнуть, что терапевтическое действие лизиноприла у больных ХСН проявлялось вне зависимости от наличия или отсутствия у них клинических признаков болезни. Для практического здравоохранения это означает, что максимально раннее (до этапа манифестации болезни) и длительное назначение лизиноприла может рассматриваться в качестве стандарта лечения ХСН.
Таким образом, лизиноприл является одним из хорошо изученных иАПФ, эффективность которого убедительно доказана при лечении страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Резюмируя вышеизложенное, можно утверждать, что на сегодняшний день иАПФ являются перспективной группой препаратов в лечении ХСН, и их можно назвать “золотым стандартом” в терапии сердечно-сосудистых заболеваний.
Статья опубликована в журнале Фармацевтический вестник
Источник
