Кардиопротекторы по рецепту или нет

Кардиопротекция у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском

Определение и виды кардиопротекторов, критерии кардиозащитного действия, ишемическая болезнь сердца, применение антигипоксантов (триметазидин, мельдоний).

Эта статья в формате видеолекции здесь.

Данная статья посвящена теме метаболической терапии при различных ишемических состояниях и также широко рассматривается на наших курсах повышения квалификации по терапии, кардиологии и функциональной диагностике.

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (ESC) к категории пациентов высокого и очень высокого суммарного риска развития смертельных сердечно-сосудистых событий относятся:
— пациенты с систолическим артериальным давлением (САД) более 180 мм.рт.ст. и/или диастолическим артериальным давлением (ДАД) более 110 мм.рт.ст.;
— пациенты с САД более 160 мм.рт.ст. и низким ДАД (менее 70 мм.рт.ст.); больные с сахарным диабетом (СД) 2-го типа; больные метаболическим синдромом;
— пациенты с тремя факторами риска и более;
— лица с одним или более субклиническим органным повреждением (гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), подтвержденная на ЭКГ и ЭхоКГ, утолщение комплекса интима-медиа или атеросклеротическая бляшка по данным ультрасонографии, повышение уровня сывороточного креатинина, снижение клубочковой фильтрации (СКФ) или клиренса креатинина, микроальбуминурия (МАУ) или протеинурия);
— пациенты с уже имеющимся подтвержденным сердечно-сосудистым
заболеванием, в том числе с анамнезом перенесенного острого коронарного синдрома (ОКС).

В течение первых 9-12 месяцев после перенесенного ОКС у больных сохраняется:
— высокий уровень активности тромбоцитов, выделяющих тромбоксан А, что способствует повышенному образованию тромбина;
— инфильтрация атеросклеротических бляшек воспалительными клетками (макрофагами, Т-лимфоцитами);
— повышенное разрушение коллагена и других компонентов соединительной ткани в месте разрыва атеросклеротической бляшки (длительное незаживление дефекта);
— усиленная констрикторная активность сосуда в области стеноза.

Все это обуславливает наиболее высокий риск повторного ОКС и острого инфаркта миокарда или инсульта именно в этот период времени!

Дополнительное повышение риска ишемических осложнений ассоциировано с:
— пожилым возрастом;
— привычными интоксикациями;
— ранее перенесенными сосудистыми катастрофами;
— тяжестью сопутствующей патологии: сахарный диабет (СД), анемия, хроническая болезнь почек (ХБП).

Частота развития повторных острых ишемических событий в 1-й год после перенесенного ОКС составляет более 10%, а при коморбидности — чаще. Вторичная профилактика рецидива ОКС достигается потенциированием антитромбоцитарных (двойная атитромбоцитарная терапия (ДАТТ), антитромботических (ДАТТ + пероральные антикоагулянты), гиполипидемических (высокие дозы статинов), антиишемических, антиангинальных (бета-адреноблокаторы (БАБ) + нитратоподобные препараты или препараты, обладающие метаболическим влиянием на клетку) эффектов.

Кардиопротекторы (КПр) — лекарственные вещества, способные влиять на:

1. клеточный метаболизм;
2. ионный гемостаз;
3. структуру и функцию мембран клеток, препятствуя развитию необратимого их повреждения.

КПр делятся на два вида:
1. прямого действия: уменьшают выраженность влияния экзо- и эндогенных факторов непосредственно на кардиомиоциты в норме и при патологии сердечной мышцы.
2. непрямого действия: уменьшают нагрузку на сердечную мышцу, снижая вероятность развития нарушения метаболизма в сердечной мышце, влияя и на другие органы и системы.

Согласно точкам приложения, КПр делятся на:
1. моделирующие функцию клеточной мембраны: антагонисты кальция.
2. стабилизирующие клеточные мембраны митохондрий, лизосом: мельдоний, токоферол, препараты супероксиддисмутазы, церулоплазмин, триметазидин, фосфокреатин.
3. влияющие на обмен веществ за счет сохранения пула креатинфосфата (КФ), увеличения содержания АТФ, вследствие угнетения окисления жирных кислот и использования в качестве источника энергии глюкозы: мельдоний, триметазидин, L-карнитин, фосфокреатин, никотиновая кислота, инсулин.

К главным критериям кардиозащитного действия кардиопротекторов относятся:

1. доказанная антиишемическая эффективность по данным нагрузочных тестов, 24-часового мониторирования ЭКГ, клинических параметров (ограничение зоны некроза при ОИМ), переносимости физической нагрузки;
2. предупреждение развития СН и аритмий.

Ишемия представляет собой несоответствие между потребностью ткани в кислороде и его доставкой. Лечение должно быть направлено на увеличение доставки и уменьшение потребления кислорода путем метаболической коррекции.

Ишемический каскад ведет к изменению сначала функциональной активности, а затем структуры клеток в следующей обязательной последовательности:

1. Нарушение синтеза энергии клетками
2. Расстройство специфических клеточных функций
3. Нарушение морфологической целостности клеток, тканей и органов

Источником энергии в организме является глюкоза (гликоген) и жирные кислоты. Существует прямая зависимость между концентрацией жирных кислот в организме и развитием внезапной смерти. Высокие концентрации жирных кислот блокируют в клетках кальциевый, натриевый и калиевый насосы, а также АТФ насос.

В цитоплазме клеток без участия кислорода из глюкозы и свободных жирных кислот (СЖК) в процессе гликолиза и β -окисления соответственно образуется 2 молекулы АТФ. Далее в митохондриях уже при участии кислорода из глюкозы в ходе цикла Кребса и из жирных кислот в процессе окислительного фосфорилирования образуется 36 молекул АТФ. Образовавшаяся АТФ используется в работе кальциевых, натриевых и калиевых насосов.

Триметазидин безопасен у подавляющего большинства больных, не влияет на гемодинамику и при этом значимо улучшает переносимость ишемии, способствует уменьшению частоты ангинозных приступов; повышает толерантность к физическим нагрузкам, улучшает сократительную способность миокарда. Имеются данные положительного влияния данного препарата после перенесенного инфаркта миокарда на снижение смертности и предупреждение сердечно-сосудистых осложнений, в том числе повторных ОКС, реваскуляризаций и госпитализаций.

Все перечисленное отразилось на включении триметазидина в международные и отечественные рекомендации по ведению больных: стабильной ишемической болезнью сердца (класс рекомендации IIb, уровень доказательности – В); хронической сердечной недостаточностью (класс рекомендации IIb, уровень доказательности – А); подвергшихся коронарному шунтированию; перенесенным инфарктом миокарда.

В качестве вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в список препаратов метаболического действия включен мельдоний, обладающий антиангинальными и вазопротекторными эффектами, а также способностью улучшать когнитивные функции.

Согласно официальным инструкциям, к лекарственным препаратам, содержащим в своем составе мельдония дигидрат, он может применяться при стенокардии, инфаркте миокарда, хронической сердечной недостаточности, дисгормональной кардиомиопатии, при острых и хронических нарушениях мозгового кровообращения (инсульты и цереброваскулярная недостаточность), при пониженной работоспособности и физическом перенапряжении (в том числе у спортсменов), в послеоперационный период для ускорения реабилитации, при синдроме абстиненции при хроническом алкоголизме (в комбинации со специфической терапией алкоголизма).

В клинической практике длительное использование мельдония показало, что он обладает выраженным антиишемическим и антиангинальным действием у широкого круга пациентов с ИБС.

Мельдоний оказывает кардиопротективное действие как в условиях острой, так и при хронической ишемии. Оптимизируя метаболизм кардиомиоцитов, мельдоний обладает не только антиангинальным действием, но и способствует жизнеспособности и функциональной активности хронически ишемизированного миокарда. Его прием в комплексном лечении ИБС уменьшает частоту приступов стенокардии в среднем на 55,6%, а потребность в нитроглицерине на 55,1%, достоверно увеличивая толерантность пациентов к физической нагрузке на 28,7%, с улучшением качества жизни на 27,8%. Это может быть отнесено к лицам молодого и пожилого возраста, а также пациентам, страдающим СД и имеющим болевую и безболевую ишемию.

Включение мельдония в период постгоспитальной реабилитации острого инфаркта миокарда ускоряет восстановление физической толерантности и оказывает позитивное влияние на состояние параметров систолодиастолической функции левого желудочка. Мельдоний обладает антитромбоцитарным действием: ингибируя агрегацию и адгезивную активность тромбоцитов, препятствует росту внутрикоронарного тромбоцитарного тромба, ингибирует вход кальция в тромбоциты и подавляет высвобождение серотонина из тромбоцитов, частично принимает участие в ингибировании образования из каскада арахидоновой кислоты тромбоксана А2, изменяет текучесть мембраны эритроцитов и тромбоцитов.

Мельдоний не влияет на параметры гемодинамики, его механизм действия в корне отличается от механизмов, на которые воздействуют антиангинальные препараты с гемодинамическими эффектами. Это позволяет эффективно использовать комбинацию мельдония с другими антиангинальными препаратами и получать синергистические защитные эффекты.

Принимая во внимание результаты проведенных исследований, а также различные точки приложения и механизмы действия данных кардиопротекторов, рационально использовать комбинированную кардиопротекцию с целью увеличения эффективности общего действия терапии.

Выводы:
У коморбидных пациентов высокого сердечно-сосудистого риска, перенесших острый коронарный синдром, раннее добавление к триметазидину вспомогательных кардиопротекторов с их последующим курсовым приемом (предпочтительнее мельдоний) в дополнение к комплексной терапии ишемической болезни сердца безопасно в отношении гемодинамических параметров и способствует:

— улучшению прогноза больных, потенциированию снижения частоты рецидива коронарных событий и госпитализаций по поводу декомпенсации кардиоваскулярной патологии в первый год после пересенной коронарной «катастрофы»;

— улучшению качества жизни больных, облегчению клинического течения ИБС, снижению частоты развития эпизодов стенокардии и ее эквивалентов, снижению потребности в органических нитратах;

— повышению результативности медицинской реабилитации, профилактике хронической сердечной недостаточности и уменьшению частоты осложнений (в том числе аритмий) в постинфарктном периоде.

Источник

Кардиопротекторы: механизм действия, польза и список препаратов

Кардиопротекторы относятся к наиболее популярной группе препаратов, уступая лишь нейро- и гепатопротекторам. В доказательной медицине эти средства используются для профилактики сердечно-сосудистых катастроф сравнительно недавно, но уже сумели доказать свою способность предупреждать инфаркт.

Статья размещена: 26 Марта 2021

Последнее изменение: 6 Мая 2021

Информация, предоставленная в статье, носит ознакомительный характер и не может быть использована для постановки диагноза, назначения лечения и не заменяет прием врача. Обратитесь к лечащему врачу!

Описание

Летальный исход в результате развившейся патологии сердечно-сосудистой системы занимает лидирующую позицию во всем мире. Показатели смертности удалось снизить с момента массового использования лекарств, которые защищают и укрепляют сердечную мышцу и способствует устранению факторов риска развития инфаркта.

Для достижения эффекта необходимо использовать кардиопротекторы в виде комплексной терапии. Исследования подтверждают, что полноценно защищать сердце от повреждений может только комбинация средств:

поддерживающих нормальный уровень кровяного давления;

обеспечивающих хороший артериальный кровоток;

оказывающих цитопротекорное (защищающее мембраны клеток от повреждения) действие.

Одно или два средства из перечисленных не позволяют максимально оградить человека от негативных последствий развития заболеваний сердца и сосудов.

Зачем нужны кардиопротекторы?

Кардиопротекторы – препараты, способные улучшать состояние сердечной мышцы:

снижая уровень нагрузки на нее;

улучшая местные метаболические процессы в тканях;

уменьшая влияние токсинов, в том числе, от алкоголя, на сердце.

Не всегда препараты для сердца действуют именно на сам орган. Задача терапии, применяемой для предупреждения повторного инфаркта – нормализовать состояние сосудов и состав крови. В этом случае миокард будет получать необходимое питание, а риск опасных последствий, к которым относится летальный исход, значительно снизится.

Незаменимые группы препаратов для защиты сердца

В ходе медицинских исследований было установлено, что для профилактики рецидива инфаркта должна применяться комбинация из 3 типов препаратов:

Вторичная профилактика отличается от первичной. Вопреки уверениям рекламы и недобросовестных фармацевтов, принимать серьезные лекарственные средства без показаний в молодом возрасте не следует. Обычный аспирин, который советуют пить превентивно каждому человеку, чтобы избежать развития инфаркта или инсульта, может привести к обратному эффекту.

Если врач не назначил при наличии соответствующих показаний кардиопротекторы, предупреждать развитие сердечно-сосудистых катастроф (ССК) следует при помощи здорового образа жизни: отказа от курения и гиподинамии, нормализации массы тела, умеренного употребление спиртного, регулярного обследования в превентивных целях.

Принимать подобранные врачом медикаменты следует постоянно, не пропуская и не делая перерывов. По статистике, почти 80% пациентов бросают лечение в течение первых двух лет. Это является главной причиной того, что сердечные патологии занимают лидирующую позицию в списке причин летального исхода.

Статины

Статины – группы лекарств, назначаемые для снижения уровня холестерина в крови. Они являются препаратами первой очереди при ССК, и при назначении в 1-4 сутки после инфаркта позволяют значительно улучшить прогноз и устранить риск рецидива.

Холестерин (в мировой медицине – холестерол) – вещество, окруженное множеством мифов. На самом деле, оно присутствует во всех клетках организма и участвует в важнейших процессах, к которым относится продуцирование гормонов и витамина D.

Холестерин условно называют «хорошим» и «плохим». Липопротеины высокой плотности (ЛПВП) помогают захватывать и переносить в печень для переработки лишние жиры, за счет чего удается улучшить состояние сосудов.

Липопротеины низкой плотности (ЛПНП) подразделяется на три категории:

очень низкой плотности;

В организме «плохие» липопротеины тоже выполняют необходимые функции: циркулируя по кровеносной системе, они устраняют повреждения сосудистых стенок. Однако они способны спровоцировать образование атеросклеротических бляшек, которые нарушают кровообращение и способствует развитию ССК.

Для снижения уровня ЛПНП и одновременного повышения ЛПВП используются статины. Если показатели холестерина превышают установленную норму, принимать статины придется на протяжении всей жизни. Периодический прием в виде коротких курсов, не гарантирует необходимого лечебного эффекта – снижения риска развития заболеваний сердца. При появлении побочных эффектов (обычно — периодически возникающих мышечных спазмов) можно подобрать аналоги.

В редких случаях, когда организм пациента отвечает побочными эффектами на все применяемые статины, ему все равно придется принимать лекарства, так как снижение риска инфаркта имеет большее значение, нежели попытка избежать незначительного дискомфорта.

Для лечения обычно назначается аторвастатин в дозировке 40-80 мг:

Аторис – от 340 рублей;

Липримар – от 215 рублей;

Тулип – от 240 рублей;

Вазатор – от 230 рублей;

Новостат – от 150 рублей;

Аторвастатин-Тева – от 160 рублей.

Также могут применяться лекарства из группы розувастатинов в дозировке 20-40 мг:

Роксера – от 390 р.;

Крестор – от 1600 р.;

Мертенил – от 450 р.;

Розукард – от 500 р.;

Розистарк – от 430 р.;

Розувастатин-СЗ – от 240 р.;

Розарт – от 440 р.

Если статины не оказывают нужного действия, может использоваться эзитимиб – вещество, которое препятствует всасыванию холестерина из кишечника в кровоток:

Эзетрол – от 1700 р.;

Отрио – от 450 р.

ингибиторы HMG-CoA-редуктазы – для снижения внутриклеточного холестерина за счет замедления его выработки в печени;

ингибиторы PCSK-9, вводимые подкожно раз в 1-4 недели – для замедления распада рецепторов ЛПНП.

Коррекция дозы осуществляется при помощи липидограммы, проводимой раз в 1-3 месяца. Поддержание нормального уровня холестерина крови позволяет снизить риск повторного инфаркта почти на 70%.

Бета-блокаторы

Бета-блокаторы – препараты, создатель которых получил Нобелевскую премию в 1988 году, помогают снизить нагрузку на сердце за счет функционального торможения его работы при помощи блокирования влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы. Взаимодействуя с рецепторами дофамина, норадреналина и адреналина, они препятствуют их влиянию на мышцу миокарда.

Выделяют два вида блокаторов адренорецепторов:

Непосредственное влияние на сердечную мышцу имеет только второй вид: бета-блокаторы.

нормализовать и стабилизировать частоту сердечных сокращений;

снизить артериальное давление;

уменьшить потребность сердца в кислороде.

К препаратам данной группы относятся:

Бисопралол – от 45 р.;

Метопролол – от 50 р.;

Карведилол – от 70 р.;

Пропранолол – от 1000 р.

Как и статины, бета-блокаторы являются препаратами первой линии при ССК. Они минимизируют риск аритмии, внезапной коронарной смерти и сердечной недостаточности более чем на 25%.

Средства показаны всем пациентам кардиологического отделения, за исключением тех, у кого есть противопоказания: гипотония, брадиаритмия, бронхиальная астма и синдром слабости синусового узла.

Антиагреганты

Степень риска повторного развития инфаркта зависит от вязкости крови. Чем гуще кровь, тем выше вероятность развития тромбообразования, которое может привести к закупорке сосудов и ишемии.

Антиагреганты способствуют растворению тромбов, поэтому все органы получают полноценное питание за счет активно циркулирующего кровотока.

Наиболее распространенным препаратом из данной группы является ацетилсалициловая кислота или аспирин в дозировке 75 мг. При превышении данной дозы может возникнуть внутреннее кровотечение в органах пищеварительной системы. Отсутствие чувствительности к лекарству на практике случается крайне редко.

К классу антиагрегантов относятся:

Вазостенон – от 4900 р.;

Курантил – от 550 р.;

Клопидекс – от 370 р.;

Плавикс – от 780 р.;

Коромакс – от 2500 р.;

Брилинта – от 2500 р.;

Пентоксифиллин – от 50 р.

Также могут использоваться:

P2Y12-ингибиторы (тиенопиридины и тикагрелор);

Ворапаксар, который избирательно блокирует тромбиновые рецепторы и имеет практически необратимое действие.

На фоне приема препаратов необходимо контролировать показатели уровня вязкости крови при помощи коагулограммы.

Препараты без доказанной эффективности

Для лечения не следует использовать кардиопротекторы, эффект которых не доказан в ходе клинических испытаний.

Милдронат (Мельдоний) – известный допинг, который позиционируется как кардиопротектор, ноотроп и средство для коррекции иммунитета и зрения, но не имеет доказанной эффективности.

Глицин – аминокислота, включающая в список показаний для применения период реабилитации после ССК, которая также не имеет никаких доказательств реальной эффективности при применении в виде лекарственного средства.

Корвалол и Валокордин – наиболее популярные «сердечные» средства с приятной ценой, которые могут оказывать успокаивающее действие за счет комбинации спирта и фенобарбитала, но не способны влиять на состояние сердца.

Кокарбоксилаза – витамин В₁ в активной форме, назначается при огромном количестве показаний, но не ссылается ни на одно исследование, которое бы подтверждало ее действие.

Леветон – БАД на основе витаминов и растительных экстрактов, не способный оказать необходимого для кардиопротектора действия на организм.

Применение этих средств не распространено нигде, кроме России.

Дополнительные средства и образ жизни

Помимо кардиопротекторов, следует принимать средства, которые обладают способностью опосредованно влиять на состояние сердца.

нормализовать кровообращение; поддерживать функцию сердца.

Получить необходимые жирные кислоты можно из продуктов питания: растительных масел, рыбы, либо при приеме биологически активных добавок, которые можно найти в любой аптеке в широком ассортименте:

Доппельгерц актив Омега 3 – от 350 р.;

Рыбий жир – от 30 р.;

Омакор – от 1600 р.;

Витрум кардио Омега-3 – от 1300 р.

БАДы не могут использоваться в качестве самостоятельного средства для терапии, но они позволяют дополнить назначения и добиться лучшего результата лечения.

Кардиопротекторы в фармакологии – эффективный способ значительно продлить жизнь и поддерживать ее качество. При тщательном выполнении указаний врача можно восстановить здоровье даже при перенесенном ранее инфаркте за счет стимуляции регенерации сердечной мышцы.

Источник