Кетамин для наркоза рецепт

Кетамин

Фармакологическое действие

Кетамин — препарат для неингаляционной общей анестезии. Угнетает ассоциативную зону и подкорковые образования таламуса, вызывает анальгезирующий эффект при неполном угнетении сознания и сохранении спонтанного дыхания, глоточного, гортанного и кашлевого рефлексов (доза, в которой кетамин вызывает апноэ, в 8 раз выше гипнотической). Хирургическая стадия общей анестезии при использовании кетамина не развивается (висцеральная анальгетическая активность кетамина недостаточна, что следует учитывать при полостных операциях).

Вызывает специфический комплекс симптомов: соматическую анальгезию, состояние, напоминающее нейролептанальгезию, повышает артериальное давление, сократимость миокарда, минутный объём кровообращения и потребность миокарда в кислороде, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов.

Практически не снижает тонус скелетной мускулатуры, может вызывать непроизвольные мышечные подёргивания.

Малотоксичен. Не обладает холино- и адреноблокирующими свойствами, а также антигистаминной активностью.

Фармакокинетика

После внутривенного введения 0,5 мг/кг сознание выключается через 1–2 минуты (продолжительность 2 минуты). При внутримышечном введении эффект наступает позже, но имеет большую длительность. В дозе 1 мг/кг угнетает сознание на 6 минут, в дозе 1,5 мг/кг — на 9 минут, в дозе 2 мг/кг — на 10–15 минут. При внутримышечном введении 4–8 мг/кг эффект наступает через 2–4 минуты (6–8 минут) и продолжается в среднем 12–25 минут (до 30–40 минут).

У детей при внутримышечном введении общая анестезия наступает через 2–6 минут, при внутривенном — через 15–60 секунд, продолжительность действия — 15–30 и 5–15 минут соответственно.

В период восстановления сознания отмечается сонливость, на фоне которой нередко возникают реакции в виде галлюцинаций, бреда, ярких образных сновидений. После пробуждения у больных может сохраняться дезориентация, иногда на протяжении 6–8 часов. Частота и выраженность этих реакций, а также кардиостимулирующего эффекта снижаются при сочетании кетамина с антипсихотическими средствами (нейролептиками) и анксиолитическим препаратами (транквилизаторами) — дроперидолом, диазепамом.

Анальгетический эффект кетамина при соматической боли проявляется при назначении субнаркотических доз. Максимум анальгезирующего действия наступает через 10 минут после введения в вену и сохраняется в течение 2–3 часов, при внутримышечном введении эффект более продолжительный.

Показания

Вводный наркоз, базисный наркоз для обезболивания кратковременных операций и болезненных инструментальных вмешательств (в том числе в стоматологической, офтальмологической, оториноларингологической, гинекологической и акушерской практике, и диагностических процедур — эндоскопия, катетеризация сердца и др.), при проведении экстренных хирургических операций у больных с травматическим шоком и кровопотерей, обезболивание при транспортировке больных, при обработке ожоговой поверхности.

Противопоказания

Нарушения мозгового кровообращения, артериальная гипертензия, стенокардия и сердечная недостаточность в фазе декомпенсации, преэклампсия и эклампсия, эпилепсия в детском возрасте.

С осторожностью

Заболевания почек, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, операции на гортани и глотке.

Беременность и грудное вскармливание

Кетамин проникает через плацентарный барьер. Безопасность применения кетамина при беременности не установлена. Применение у данной категории пациентов не рекомендуется.

Способ применения и дозы

Внутривенно (струйно, одномоментно, дробно или капельно), внутримышечно.

Взрослым вводят внутривенно, из расчёта 1–4 мг/кг, внутримышечно — 4–8 мг/кг. В начальной стадии общей анестезии вместо одноразовой внутривенной инъекции можно ввести раствор кетамина капельно со скоростью 80–100 кап/мин. Для поддержания анестезии вводят по 0,5–1 мг/кг внутривенно, 3 мг/кг внутримышечно или внутривенно капельно, со скоростью 2 мг/кг/ч (с использованием инфузоматора или путём капельного введения 0,1 % раствора кетамина (в 5 % растворе декстрозы или 0,9 % растворе NaCl) со скоростью 20–50 кап/мин).

Детям вводят внутримышечно однократно из расчёта 4–5 мг/кг в виде 5 % раствора (после соответствующей премедикации) или внутривенно (1 % раствор кетамина, струйно, одномоментно или 0,1 % раствор, капельно, со скоростью 50–60 кап/мин). При внутримышечном введении доза зависит от массы тела и возраста детей: новорождённым и грудным детям — 8–12 мг/кг, детям от 1 года до 6 лет — 6–10 мг/кг, 7–14 лет — 4–8 мг/кг. Внутривенно вводят в дозе 2–3 мг/кг. Поддержание анестезии обеспечивают повторными инъекциями кетамина (по 3–5 мг/кг внутримышечно или 0,5–1 мг/кг внутривенно струйно — капельное введение 0,1 % раствора со скоростью 30–60 кап/мин).

Для усиления действия кетамина его обычно применяют в комбинации с нейролептиками (дроперидол) и анальгетиками (фентанил, промедол и др.), диазепамом, при этом дозу кетамина следует уменьшить.

Побочные действия

Со стороны нервной системы

Угнетение дыхательного центра, мышечная ригидность, непроизвольная мышечная активность (для профилактики следует предварительно ввести диазепам); в период выхода из общей анестезии — психомоторное возбуждение, галлюцинации, длительная дезориентация, психоз.

Со стороны дыхательной системы

Одышка, обтурация верхних дыхательных путей из-за спазма жевательной мускулатуры и западания языка, повышенной бронхиальной секреции и саливации.

Со стороны сердечно-сосудистой системы

Повышение артериального давления, тахикардия.

Со стороны пищеварительной системы

Местные реакции

Болезненность и гиперемия по ходу вены в месте введения.

Взаимодействие

Кетамина усиливает действие препаратов для общей анестезии, наркотических анальгетиков, антипсихотических средств (нейролептиков), анксиолитиков (транквилизаторов) и др. лекарственных средств, угнетающих центральную нервную систему.

Перед применением кетамина необходимо отменить линкомицин, препараты лития (за 1–2 дня), ингибиторы МАО (за 15 дней).

Нельзя смешивать в одном шприце с барбитуратами (фармацевтически несовместим — образование осадка).

Дроперидол и бензодиазепины, в том числе сибазон, ослабляют риск проявления психомиметической и моторной активности, а также возникновения тахикардии и артериальной гипертензии.

Не рекомендуется назначать применение кетамина с симпатомиметиками и лекарственными препаратами, обладающими стимулирующим воздействием на сердечно-сосудистую систему (усиление гипертензивного и аритмогенного действия, повышение потребности миокарда в кислороде).

Кардиостимулирующий эффект ослабляется при комбинации с антипсихотическими средствами, анксиолитиками.

Кетамина усиливает миорелаксирующий эффект тубокурарина и дитилина, не изменяет — панкурония и суксаметония.

Во время общей анестезии у пациентов, принимающих йодсодержащие лекарственные средства и гормоны щитовидной железы, высока вероятность развития артериальной гипертензии и тахикардии (устраняются β-адреноблокаторами).

Меры предосторожности

Кетамин применяют только в условиях стационара или скорой помощи.

Для предупреждения усиления секреции слизистых оболочек и слюнных желёз в состав препаратов премедикации следует включать атропин или метоциния йодид, а также медленно вводить основную дозу препарата (не превышающую 3 мг/кг). Во время кетаминовой анестезии проводить ингаляцию смесью кислорода с воздухом в соотношении 1:2.

При использовании кетамина следует следить за функцией дыхания, особенно за проходимостью верхних дыхательных путей (возможны спазм жевательной мускулатуры и западение языка).

Следует соблюдать осторожность при операциях на гортани и глотке (применяют миорелаксанты).

Для профилактики мышечной ригидности и непроизвольных подергиваний при проведении премедикации внутримышечно или вгутривенно вводят диазепам.

Для предупреждения развития психомиметического действия в состав препаратов премедикации следует включать дроперидол, диазепам.

Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами

После применения кетамина по крайней мере в течение 24 часов пациентам следует воздерживаться от вождения автотранспорта и других потенциально опасных видов деятельности.

Источник

Кетамин — вызывает ли зависимость средство для наркоза?

О препарате

Кетамин – мощный анальгетик, который обычно используют в качестве наркозного препарата. Отличается выраженным обезболивающим действием. Позволяет человеку поддерживать самостоятельное дыхание в ходе оперативных вмешательств, чтобы избежать подключения к аппарату ИВЛ (искусственной вентиляции легких).

В терапевтических дозах малотоксичен. Используется по таким показаниям:

• Кратковременные хирургические или диагностические манипуляции у взрослых, детей.
• Вводный наркоз, его поддержание.
• В составе комбинированного анестезиологического пособия.
• Обезболивание тяжелых больных при транспортировке.
• Болезненные манипуляции, особенно пациентов с обширными ожогами.
• Экстренные операции для пострадавших в очень тяжелом состоянии – травматический шок, массивная потеря крови.
• Неотложные хирургические вмешательства в полевых условиях.

Несколько реже препарат применяют для расширения бронхов при тяжелом обострении бронхиальной астмы или устранения судорог у людей с эпилептическим статусом. Проводятся исследования по использованию изомеров кетамина (эскетамина) в терапии резистентной депрессии. Основные формы выпуска: инъекционный раствор в ампулах, таблетки, порошок.

История создания

До 60-х годов не существовало наркозных препаратов, минимально влияющих на дыхание и кровообращение. Синтезированный в 1962 году Кетамин или CI-581, стал первым анестетиком с относительно безопасным профилем. Его создателем является американский химик Кэлвин Ли Стивенс (Wayne State University).

Исследования, проведенные в 1964 году на заключенных, позволили определиться с фармацевтическими свойствами вещества. В последующем новый неингаляционный обезболивающий препарат применяли в ходе военных действий во Вьетнаме. В 1970 Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) одобрило его для широкого клинического использования.

Первые данные о рекреационном распространении кетамина появились в США уже в начале 1970-х гг. На постсоветском пространстве пик злоупотребления пришелся на 90-е годы. Немалую роль в нелегальном обороте сыграли ветеринары, что привело к ужесточению правил выдачи лицензии.

Хотя Комитет экспертов не рекомендовал внесения кетамина в списки в 2009 г., 48 правительств сообщили Международному комитету по контролю над наркотиками о том, что кетамин был уже включен в перечень препаратов, контролируемых по национальному законодательству. Комитет принял решение о том, что постановка кетамина под международный контроль нецелесообразна. Он не считает, что злоупотребление кетамином представляет значительный риск для глобального общественного здравоохранения, хотя была учтена обеспокоенность некоторых стран в отношении увеличения его незаконного использования.

Как действует?

Действие кетамина основано на блокировке NMDA-рецепторов. Подавление работы нейронов в регуляторных участках центральной нервной системы (ЦНС) приводит к переключению импульсов, поступающих с периферии в мозг. Поэтому препарат получил название диссоциатива – вещества, разобщающего восприятие окружающего мира и физическое состояние.

Под влиянием анестетика развиваются такие эффекты:

• мощное обезболивание;
• наркоз;
• сохранение большинства рефлексов;
• отсутствие влияния или повышение тонуса скелетной мускулатуры;
• расширение сосудов головного мозга и бронхов;
• возможна стимуляция сердечно-сосудистой системы;
• повышение потребности в кислороде сердца, ЦНС;
• когнитивные изменения;
• амнезия.

Сенсорные пути, проходящие от нервных окончаний через спинной мозг, в норме достигают высших мозговых центров (кора). Наркозный препарат блокирует не только общую чувствительность, но и все болевые импульсы, не давая им достичь глубоких отделов ЦНС. Вторично обсуждается его возможное влияние на опиоидные рецепторы.

Фармацевтическое средство вводят медленно под контролем анестезиолога-реаниматолога. Стандартная наркозная доза (0,5-2 мг/кг) «отключает» сознание менее, чем за две минуты. Режим дозирования зависит от преследуемых целей.

Применение у наркозависимых

В странах СНГ легальным путем достать кетамин почти невозможно, поэтому частота злоупотребления за последние годы снизилась. Психоделические эффекты кратковременны, часто сопровождаются большим количеством негативных явлений («бэд-трип»). Кетамин периодически используют как диссоциативный наркотик, но потенциал развития чистой зависимости слабый.

Физические симптомы

Продолжительность действия зависит от пути введения, величины дозы и состояния здоровья. Рекреационный прием кетамина вызывает такие физические изменения:

• быстрое купирование любой боли;
• потеря координации движений;
• онемение кожи, конечностей;
• возможно повышение артериального давления, частоты пульса;
• нечленораздельная речь, лишенная смысла;
• дезориентация;
• тошнота, рвота;
• избыточное выделение слюны;
• ригидность мышц и/или повышение непроизвольной активности;
• болезненность в месте инъекции;
• неконтролируемые движения глазных яблок – нистагм;
• аллергические реакции – крапивница, анафилактический шок;
• человек ведет себя неадекватно, не осознавая происходящего;
• тонико-клонические судороги;
• недержание мочи;
• головокружение;
• двоение в глазах;
• повторное введение доз может приводить к противоположным физиологическим эффектами – резкое падение артериального давления, угнетение дыхания.

Рекреационная доза препарата мало отличается от анестезиологической. Небольшой просчет вызывает глубокую седацию или потерю сознания. Потребитель в диссоциативном состоянии не способен анализировать поступающие в головной мозг стимулы и правильно реагировать на них.

Когнитивные изменения

Влияние наркозного средства на ЦНС вариабельно, изменяется в зависимости от индивидуальных особенностей человека. Возможны такие психические эффекты:

• нарушение восприятия внешнего мира;
• искаженное сознание;
• спокойствие, безмятежность;
• субъективное переживание «духовного» опыта, ощущение особой связи с объектами;
• чувство «отделения», «отрыва» от происходящего;
• нереальные зрительные, слуховые образы;
• иллюзии;
• галлюцинации;
• неправильное восприятие времени;
• замешательство;
• бредовые идеи;
• панический страх, ужас;
• кошмарные сновидения;
• паранойя;
• обезличивание;
• беспокойство;
• амнезия – потеря памяти, выборочная или ретроградная.

Опьянение происходит как бы во сне, остро ощущается нереальность происходящего. Хотя чаще всего потребитель в принципе не понимает, что с ним происходит и кто он. Сейчас кетамин редко вводят в качестве рекреационного средства из-за часто ужасающих переживаний. Негативный опыт бывает настолько пугающий, что желания повторить эпизод наркотизации не возникает.

Психическая зависимость при употреблении кетамина формируется очень быстро, иногда после нескольких инъекций. Но возможно и эпизодическое введение препарата в течение года и более без развития зависимости. Очень быстро при употреблении кетамина растет толерантность к нему, так как первоначальные дозы перестают оказывать желаемое действие и продолжительность эффекта сокращается. Рост толерантности характеризуется увеличением разовых доз и кратности введения препарата.

Последствия длительного приема

Систематическое введение анестетика сопровождается развитием толерантности, реже сенсибилизации. Длительный прием кетамина чреват следующими последствиями:

• слабый аддиктивный потенциал;
• в отдельных случаях физическая зависимость может сформироваться за несколько месяцев регулярного введения;
• выражен абстинентный синдром;
• истощение, упадок сил;
• боли в мышцах;
• нарушение мочеиспускания – «кетаминовый язвенный цистит», острая почечная недостаточность;
• вторичное обострение имеющихся или латентных психоневрологических нарушений;
• дыхательная недостаточность;
• повышение внутричерепного давления;
• получение тяжелых травм во время эпизодов наркотического опьянения;
• воспаление в местах инъекций;
• редко – смертельный исход.

Другие долгосрочные эффекты исследованы недостаточно. При экспериментальном моделировании хронической интоксикации у крыс определена нейротоксичность. У животных из-за регулярного введения больших доз кетамина образовывались пустоты в головном мозге – «лезвия Олни».

Передозировка

Введение сверхдозы средства погружает человека в состояние глубокого наркоза. О нарастающей интоксикации свидетельствует прогрессирующее угнетение дыхания, тошнота, рвота. Высока вероятность потери сознания. За рубежом подтверждено 12 летальных исходов, возникших из-за передозировки кетамином (1987-2000 гг).

Любой случай отравления – показание для неотложной госпитализации в стационар. Сочетанный прием других средств, угнетающих ЦНС, повышает риск летального исхода. Лечение проводится по таким направлениям:

• Промывание желудка и кишечника. Неэффективно, если препарат вводили в мышцу или вену.
• Обеспечение проходимости дыхательных путей.
• Кислородотерапия. Если вентилирующая способность легких нарушена, пострадавшего интубируют и подключают к аппарату ИВЛ.
• Симптоматическое лечение.
• Кардиологическая поддержка.

Антидота, устраняющего влияние кетамина на ЦНС, не существует. Пациент должен находиться в тихой палате под присмотром медицинского персонала до купирования психотической симптоматики. Аппаратные методы очищения крови (гемодиализ, плазмаферез) малоэффективны, так как вещество жирорастворимое.

Отходняк и ломка

Диссоциативные эффекты наркозного средства сохраняются не дольше 30-60 мин. Последействие («отход») – 1-4 ч, редко до суток. На выходе постепенно возвращается сознание, но мышцы остаются вялыми, плохо контролируются («резиновые»). В течение нескольких часов возможна дезориентация, психоэмоциональная неустойчивость, головная боль.

Синдром отмены также вариабелен, клиническая картина может включать следующие симптомы:

• желудочно-кишечные расстройства;
• нарушения сна, чаще бессонница;
• апатия или наоборот психомоторное возбуждение;
• слабость;
• мышечные и головные боли;
• плохое настроение;
• нежелание видеться с окружающими;
• игнорирование важных жизненных ситуаций;
• агрессивное, антисоциальное поведение.

Абстиненция длится в среднем до 10 суток. В этот период больному нужно находиться в лечебном учреждении, так как не исключены попытки суицида. Редкий вариант «ломки» — по типу возвратного психоза.

При злоупотреблении кетамином АС формируется через 4-7 мес систематического употребления. Для выхода из абстинентного синдрома характерно умеренно выраженное астено-апатическое состояние (обеднение мимических реакций, отсутствие выразительности и законченности двигательных актов). Препятствие к употреблению наркотика вызывает дисфорические реакции. В целом эмоциональный фон близок к апатическому. Больные немногословны, характерна стереотипность высказываний, на вопросы отвечают после большой паузы. В таком состоянии могут быть агрессивными, совершать примитивные протестные действия.

Тест на Кетамин

Благодаря липофильным свойствам, фармацевтический препарат быстро распределяется по тканям. При внутривенном введении максимальная концентрация достигается за 1-3 минуты. Средний период полураспада – 7-11 мин.

Первично метаболизируется в печени. Около 90% соединения покидает организм с мочой в виде химических производных, только 2-4% в неизмененном виде. Выбор метода токсикологического анализа зависит от особенностей конкретного случая – диагностика передозировки, криминалистический поиск, судебно-медицинское освидетельствование.

При поступлении пострадавших в состоянии острого отравления материалом выбора является кровь, которую исследуют высокочувствительными методами (ГХ-МС, ВЭЖХ-МС) в лаборатории. Рутинная практика предполагает использование мочи для анализа. Прием кетамина можно подтвердить в течение 1-7 дней.

Тест-полоски используют для быстрого выявления наркотика в моче. Чувствительность наборов зависит от производителя – «ИХА-КЕТАМИН-ФАКТОР», «КреативМП-КЕТАМИН», «SNIPER» и др. Экспресс-исследование можно осуществлять на дому (по принципу работы теста на беременность) в течение 12-48 ч с момента употребления. Методов ускоренного выведения с доказанной эффективностью не существует.

Аналоги

Среди диссоциативных веществ к кетамину ближе всего находится фенциклидин, более распространенный под названием «ангельская пыль» или PCP. Препараты имеют похожий механизм действия и клинику опьянения, но токсичность последнего гораздо выше. Относится к Списку I контролируемых наркотиков в РФ.

Благодаря специфичному влиянию на ЦНС, антагонисты NMDA-рецепторов стоят особняком от других психотропных соединений. Похожих эффектов пытаются добиться с помощью синтетических опиоидов. Морфиноподобный декстрометорфан (противокашлевой препарат) в больших дозах приобретает свойства диссоциатива, но физическую зависимость не вызывает.

Лечение зависимости

Фармацевтические препараты не так часто попадают в нелегальный оборот, учитывая возрастающее распространение синтетических наркотиков. К тому же опьянение наркозными средствами переносится довольно тяжело. Сейчас регистрируются единичные случаи немедицинского использования кетамина. Основные потребители – полизависимые (от нескольких психотропов) и любопытные подростки.

При нормальном течении опьянения вещество метаболизируется естественным путем в короткие сроки. Такие рекреационные потребители обычно не обращаются за помощью. Вопрос стоит иначе, если речь идет о передозировке или формировании зависимости у несовершеннолетних людей.

Детоксикация

Терапия основана на этапности и комбинированном подходе. Начинают с выведения токсического вещества из организма.

Специальных методов выведения анальгетика из тканей пока не существует. Проводят такие стандартные мероприятия:

• Промывание пищеварительного тракта + энтеросорбенты, если человек принял наркотик перорально в недавнем времени (до 1-2 ч).
• «Очищающие капельницы» — инфузионная терапия. Инъекционные растворы быстро нормализуют состояние, помогая организму справляться с интоксикацией. По показанию к терапии добавляют витамины, электролиты, ноотропы, аминоксилоты, антигипоксанты (недостаточно доказанная эффективность).
• Кислородная поддержка.
• Профилактика необратимых повреждений.
• Нормализация работы сердечно-сосудистой системы.
• Терапия сопутствующих заболеваний, которые могут обостряться на фоне интоксикации.
• При необходимости – искусственная вентиляция легких.
• Симптоматическое лечение.

Фармакотерапию начинают после клинического обследования пациента. Лекарственные средства должны подбираться индивидуально, так как возможны противопоказания. Стационарное лечение обеспечивает комфортное и безболезненное устранение абстиненции, при этом у больного отсутствует возможность возобновить злоупотребление.

Реабилитация и ресоциализация

Приобщение к рекреационным веществам само по себе указывает на наличие проблем. После детоксикации стационарное лечение продолжают, выясняя причины развития зависимости. Также больному и его семье объясняют особенности заболевания в конкретном клиническом случае.

Длительность реабилитационных мероприятий индивидуальна. Комфортное возвращение человека в социум достигается с помощью таких методов:

• Психотерапия: когнитивно-поведенческая, групповая, семейная.
• Помощь созависимым родственникам.
• Регулярное, сбалансированное питание.
• Дозированная физическая активность.
• Общение в группах взаимопомощи.
• Изменение круга знакомств, иногда и места работы/учебы.
• Обучение способам получения удовольствия от полезных увлечений – живопись, прикладные искусства, фотография, йога, общение с животными.
• Модификация факторов риска, вызывающих желание употреблять наркотики.
• Редко – фармакотерапия, так как некоторые пациенты в ходе восстановления могут страдать от депрессии.
• Переход на амбулаторное лечение, но с регулярным посещением психотерапевта для более спокойной адаптации в обществе.

Восстановление психофизического состояния возможно только при всестороннем подходе к пациенту. Долгосрочная реабилитация необходима для закрепления достигнутых успехов, профилактики рецидива. Прогноз при кетаминовой зависимости хороший.

Источник