Рецепты лекарств для диабетиков

Фитотерапия в лечении сахарного диабета

От зеленого листа, указывал К. Е. Тимирязев,
«. берут начало все проявления жизни на земле»

С древних времен человек исследовал и использовал целебные свойства растений, порой интуитивно, иногда опытным путем определяя, какие из трав и ягод помогают в лечении заболеваний. Знания и опыт накапливались и передавались из поколения в поколение. В настоящее время современная медицина, как и тысячелетия назад, при лечении многих заболеваний использует те же травы.

А первые записи об использовании целебных свойств растений ученые обнаружили на письменных памятниках древних шумерцев, живших на территории современного Ирака за 6 тысяч лет до н.э. И сегодня фитотерапия занимает особое место в лечении заболеваний. Применение фитотерапии при диабете обязательно следует сочетать с основным лечением (инсулинотерапия или сахароснижающие препараты), диетой и дозированной физической нагрузкой. При сочетании с таблетированными препаратами удается уменьшить дозу последних.

Время сбора лекарственных трав

Время сбора растительного сырья зависит от вида растений. Так, листья и цветы собирают в мае-июле, ягоды, стебли – в июле-августе, плоды лиственных растений – в августе-сентябре, корни – в мае и октябре. Не следует собирать сырье в дни полнолуния, т.к. в эти дни растения содержат больше всего влаги, долго сохнут и впоследствии плохо хранятся. Сбор лечебных трав следует проводить в местах, удаленных от авто- и железнодорожных магистралей, а также промышленных предприятий и мест утилизации промышленных отходов.

Лекарственные травы при сахарном диабете (фитотерапия) – применение

Применение лекарственных растений при сахарном диабете следует согласовывать с лечащим врачом, особенно если речь идет о лечении детей, пожилых людей и людей с ослабленным иммунитетом. При этом следует принимать во внимание индивидуальную непереносимость организмом тех или иных растений, а также продуктов природного происхождения. Курсы фитотерапии при сахарном диабете составляют 2-6 месяцев. При этом необходимо строго соблюдать технологию приготовления растительного сырья. Чтобы избежать снижения эффективности препаратов или для предупреждения привыканиярекомендуется изменять состав сборов и принимать лекарственные растения, обладающие аналогичной терапевтической активностью. Для разового приготовления берется обычно 10-20 г смеси (1-2 ст. ложки сырья на 200 мл воды). Срок хранения отваров не более 2 суток (в холодильнике). Срок хранения сухого сырья – 2 года.

Черника, побеги и листья

Собирают в мае-июне до цветения. 2-3 ст. л. сырья заливают 2 стаканами кипятка, доводят до кипения (кипятить нельзя). Настаивают 2-3 часа. Принимают по 1/3 стакана 3 раза в день за 30 мин. до еды. Отвар обладает сахароснижающим, мочегонным действием, тормозит гнилостные и бродильные процессы в кишечнике, укрепляет сердечно-сосудистую систему. Очень хорошо принимать этот отвар пожилым людям.

Ягоды черники

Собирают осенью. Улучшает зрение, снижают жажду.
3 ст. л. (60 г) на 1 л. воды, кипятят 2-3 мин, настаивают 5-6 часов и пьют по 1/2 стакана 3-4 раза в день.

Одуванчик лекарственный

В корнях растения содержится 24% инулина. Корень одуванчика способствует снижению сахара в крови, а в качестве горечи используется для возбуждения аппетита и улучшения работы желудочно-кишечного тракта; повышает секрецию ЖКТ.
Корни заготавливают в августе-сентябре, промывают и сушат 3-4 суток, затем при температуре 60-70 град. – в сушилке.

Рецепт отвара:
3 ст. л. измельченного корня заливают 2 ст. кипятка, кипятят 15 мин. и процеживают. Применяют по 1 стакану 2 раза в день за 30 мин. до еды.

Створки фасоли (без зерен)

Основным элементом, вызывающим снижение уровня сахара в крови, является цинк, который участвует в образовании инсулина, большое содержание калия в стручках фасоли также способствует снижению сахара в крови. Стручки собирают в августе, сушат, измельчают.

Рецепт отвара: 25 г створок заливают 1 стаканом воды, кипятят 10-15 мин., охлаждают. Принимают по 1/2 стакана 2-3 раза в день за 30 мин. до еды.

Корень лопуха

Корень содержит до 25% инулина, витамин С, дубильные вещества и горькие вещества. Корни однолетки собирают в сентябре-октябре, двух-, трехлетние корни собирают в апреле. Срок хранения 5 лет.

Рецепт отвара: 1 ст. л. измельченного сухого корня заливают 1 стаканом воды, доводят до кипения и кипятят 15 мин., настаивают 2 часа, процеживают. Принимают 1/3 стакана 3 раза за 30-40 мин. до еды. Применяют для снижения сахара, в качестве мочегонного средства, помогает при гастритах, запорах. Если измельчить сухой корень и в течение 2 часов варить со щавелем, уксусом или кислым молоком, то получается приятное на вкус повидло (при этом инулин переходит в сахар – фруктозу).

Крапива двудомная

Содержит витамины С, К, В2, каротин, дубильные и минеральные вещества. Сырье собирают в период цветения, сушат.

Рецепт отвара: 1 ст. л., сырья заливают 1 ст. кипящей воды, но не кипятят, настаивают 10 мин., процеживают, охлаждают, принимают по 1 ст. ложке 3 раза в день за 20 мин. до еды. Настой снижает сахар крови, повышает ее свертываемость, поэтому большая доза недопустима. Кроме этого, способствует увеличению содержания гемоглобина, повышает тонус кишечника, сердечно-сосудистой системы, обладает мочегонным эффектом, препятствует развитию атеросклероза.

Чеснок посевной

Рекомендуется употреблять в свежем виде 2-4 дольки 1-2 раза в день, Чеснок обладает противомикробным и противогрибковым свойством, усиливает секрецию и моторную функцию желудка, обладает желчегонным эффектом, препараты чеснока расширяют каронарные сосуды, стимулируют сердечную деятельность. Чеснок используют при трофических язвах, кандидозе.

Лавровый лист

10 листьев заливают стаканом кипятка, настаивают 2-3- часа. Принимают 2-3 раза в день по 1/3 стакана до еды.

Земляная груша (топинамбур, или волоська)

Возделывается как картофель, хорошо зимует в земле. Используется ранней весной в апреле-мае. Осенью из топинамбура готовят салаты, солят, маринуют, выпекают из размолотых клубней хлеб, оладьи, блины, запеканки, корни сушат в духовке, поджаривают, измельчают, заваривают, получают кофейный напиток.
Содержит инулин, витамины В, С, соли фосфора, железо, цинк.
Применяют при сахарном диабете до 200 г клубней в день, можно во 2-й завтрак.

При сахарном диабете и гипертонии применяют отвар из корней цветов: 2 ст. л. сухих корней и 2 ст. ложки цветов на 1 л воды. Кипятить 40 мин. Выпивать 1 л в течение дня 2-3 раза в неделю.

Стахис

Обладает подобным действием, как земляная груша. В день до еды 2-3 раза рекомендуется 30-50 г клубеньков как в сыром, так и в отварном, жареном виде.

Овес посевной

Обладает сахароснижающим действием. Является энтеросорбентом – способствует удалению токсических продуктов из крови и кишечника. Хорошо сочетается с молодыми листьями черной смородины. Применяют при болезнях печени, почек, атеросклерозе, при анемиях, хроническом гастритах, энтероколитах, улучшает трофическую функцию клеток.

Один из способов приготовления отвара:
1 ст. л. овса заливают 1 л воды, доводят до кипения, томят 2 часа, получают отвар, сливают в чистую посуду, этот же овес вновь заливают I л воды, доводят до кипения, томят 2 часа и вновь сливают в ту же посуду. Процедуру повторяют третий раз. Полученный из трех порций отвар хранят в холодильнике. Принимают по 1/2 стакана за 30 мин. до еды в слегка подогретом виде.

Шиповник коричный (отвар и настой ягод)

Шиповник применяют как противовоспалительное, сосудорасширяющее, бактерицидное, противоцинготное, витаминное, противодиабетическое, желчегонное, вяжущее средство. Применение шиповника противопоказано при тромбофлебите. Шиповник стимулирует обмен веществ, повышает трудоспособность, сопротивляемость организма к инфекционным заболеваниям, расширяет сосуды, повышает их эластичность, стимулирует кроветворение, деятельность сердечно-сосудистой системы. Шиповник используют как потогонное средство при простуде, сахарном диабете, туберкулезе легких, упадке сил. [1]

Рецепт 1: 10 измельченных плодов шиповника залить стаканом кипятка, кипятить 3-5 минут, настоять 4-5 часов, процедить. Принимать по 1/2 стакана 3-4 раза в день. [3]
Рецепт 2: Отвар плодов. 10 измельченных плодов шиповника заливают 1 стаканом кипятка, кипятят 3-5 минут, настаивают 4-5 часов. После процеживания отвара принимают по 1/2 стакана 3-4 раза в день. [4]
Рецепт 3: Отвар листьев. Столовую ложку измельченных листьев шиповника заливают стаканом кипятка, кипятят 5 минут, настаивают 1 час и принимают по 1 стакану, как чай. [4]

Тыква обыкновенная (мякоть плодов – сок)

Растение применяется как противовоспалительное, сосудорасширяющее, успокаивающее, желчегонное, улучшающее обменные процессы средство. Тыква в отваренном и тушеном виде или ее сок устраняют застойные явления в печени и селезенке, способствует выведению токсических веществ и радионуклеидов из организма, улучшает функцию желудочно-кишечного тракта, снимает воспаления, снижает уровень холестерина в крови, улучшает деятельность сердечно-сосудистой системы. Для очищающего воздействия на организм тыкву рекомендуют употреблять в сыром, отваренном виде или ее сок на протяжении 3-4 месяцев, лучше в сочетании с другими соками, овощами, фруктами с добавкой меда.
Раны, язвы при диабете присыпают порошком из цветов. Из семян и плодов тыквы горькой выделено инсулиноподобное вещество, запатентованное в США.

Подорожник большой (настой листьев)

Растение оказывает общеукрепляющее, мягчительное, обволакивающее, противовоспалительное, успокаивающее, бактерицидное, ранозаживляющее действие. Настой листьев при приеме внутрь оказывает тонизирующее действие при усталости, переутомлении, общей слабости. Полезен он при нарушении обмена веществ, сахарном диабете, неврастении, атеросклерозе, гипертонии, заболеваниях почек.

Рецепт: настои и свежие листья подорожника обладают сахароснижающим действием. 1 столовую ложку сухого измельченного сырья заливают 1 стаканом кипятка, настаивают 15 минут, процеживают, принимают по 1 столовой ложке 3-4 раза в день.

Пырей ползучий (отвар корневища)

Растение обладает противовоспалительным, кровоочистительным, болеутоляющим, обволакивающем, потогонным, желчегонным, слабительным, улучшающим обмен веществ в организме действием. Отвар корневищ пырея рекомендуют при сахарном диабете, заболеваниях суставов, остеохондрозе, желудочно-кишечных заболеваниях, заболеваниях печени, туберкулезе легких, диатезе, кожных заболеваниях.

Рецепт отвара: 1 ст. ложка сырья на 1 стакан воды, кипятить 1 минуту, настоять 1 час, процедить перед употреблением. Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день до еды.

Капуста огородная (листья, сок листьев)

Благодаря наличию большого количества биологически активных веществ капуста применяется при многих заболеваниях. Капуста – высоковитаминный продукт, влияет на обменные процессы в организме, улучшает работу желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, обладает противовоспалительным, бактерицидным действием. Квашеная капуста и сок противопоказаны при повышенной кислотности желудка. Капуста улучшает пищеварение, возбуждает аппетит, полезна тем, кто страдает ожирением, заболеваниями сердца, селезенки, почек, мочевыводящих путей, атеросклерозом, ее используют при головной боли, бессоннице.

Свежая и квашеная капуста применяются при сахарном диабете, она уменьшает уровень глюкозы в крови, улучшает общее состояние организма, является общеукрепляющим средством.

17. Прекрасным сахароснижающим эффектом обладает сбор трав «Арфазетин» : побеги черники – 2 части; створки фасоли – 2 части; корень аралии маньчжурской – 1 части;
хвощ полевой – 1,5 части; плоды шиповника – 1,5 части; трава зверобоя – 1 часть; цветки ромашки – 1 часть. Отвар обладает мембраностабилизирующим действием, усиливает гликогенсинтезирующую функцию печени, оказывает противовоспалительное, общеукрепляющее действие, способствует повышению процессов регенерации в паренхиме поджелудочной железы.

10 г сбора заливают 400 мл (2 стакана) горячей воды, на водяной бане выдерживают 15 мин., затем при комнатной температуре настаивают 45 мин. Процеживают. Объем полученного настоя доводят до 4000 мл (доливают кипяченую воду). Принимают по 1/2 стакана 2-3 раза в день до еды. Курс лечения 30 дней, затем. 2 недели перерыв и прием сбора можно повторить.

Помните, что все отвары готовят только в эмалированной или стеклянной посуде, точно выдерживая рецептуру приготовления, в противном случае вы можете принести вред своему здоровью, а не пользу.

Желаю успеха! Не забывайте о самоконтроле и правилах питания!

Главное для больного с сахарным диабетом – нормальный сахар крови (натощак 3,3-5,5 ммоль/л, через 2 часа после еды – не более 7,8 ммоль/л) и уровень гликированного гемоглобина (HbA1c) не выше 6,5%.

1. Решетняк В.В., Цигура И.В., Травник, Харьков, Прапор, 1993

2. Минеджян Г.З., Сборник по народной медицине и нетрадиционным способам лечения, М, Техноэкос, 1993.

3. Маловиченко А., Сахарный диабет. Жизнь без лекарств, С-Пб, Диля, 2003.

4. Нетрадиционная медицина, пер. с англ. Н.Лихачевой, М., Терра, 1998

5. Матковская А.Н. и др. Фитотерапия в комплексном решении сахарного диабета. Лекция, М. 1988. Брошюра выпущена Центральным институтом усовершенствования врачей.

Источник

Комбинированная терапия пероральными сахароснижающими препаратами в лечении сахарного диабета 2 типа

Сахарный диабет (СД) 2 типа — хроническое, прогрессирующее заболевание, в основе которого лежат периферическая инсулинорезистентность и нарушения секреции инсулина. При СД 2 типа наблюдается резистентность мышечной, жировой ткани, а также ткани печени к

Сахарный диабет (СД) 2 типа — хроническое, прогрессирующее заболевание, в основе которого лежат периферическая инсулинорезистентность и нарушения секреции инсулина. При СД 2 типа наблюдается резистентность мышечной, жировой ткани, а также ткани печени к действию инсулина.

Инсулинорезистентность мышечной ткани является наиболее ранним и, возможно, генетически определяемым дефектом, который намного опережает клиническую манифестацию СД 2 типа. Синтез гликогена в мышцах играет принципиальную роль в инсулинозависимом усвоении глюкозы как в норме, так и при СД 2 типа. Вместе с тем нарушение синтеза гликогена является вторичным по отношению к дефектам транспорта и фосфорилирования глюкозы.

Нарушение действия инсулина в печени характеризуется отсутствием его ингибирующего влияния на процессы глюконеогенеза, снижением синтеза гликогена в печени, активацией процессов гликогенолиза, что приводит к повышению продукции глюкозы печенью (R. A. DeFronzo Lilly Lecture, 1988).

Другим звеном, играющим значительную роль в развитии гипергликемии, является резистентность жировой ткани к действию инсулина, а именно резистентность к антилиполитическому действию инсулина. Неспособность инсулина подавлять окисление липидов приводит к высвобождению большого количества свободных жирных кислот (СЖК). Повышение уровня СЖК вызывает ингибирование процессов транспорта и фосфорилирования глюкозы и снижение окисления глюкозы и синтеза гликогена в мышцах (M. M. Hennes, E. Shrago, A. Kissebah, 1998).

Состояние инсулинорезистентности и высокий риск развития СД 2 типа характерны для лиц с висцеральным, а не с периферическим характером распределения жировой клетчатки. Это связано с биохимическими особенностями висцеральной жировой ткани: она слабо реагирует на антилиполитический эффект инсулина. В висцеральной жировой ткани отмечено усиление синтеза фактора некроза опухолей, который снижает активность тирозинкиназы инсулинового рецептора и фосфорилирование белков субстрата инсулинового рецептора. Гипертрофия адипоцитов при абдоминальном типе ожирения приводит к изменению конформации молекулы инсулинового рецептора и нарушению процессов связывания его с инсулином.

Инсулинорезистентность — это недостаточный биологический ответ клеток на действие инсулина, при его достаточной концентрации в крови. Инсулинорезистентность тканей появляется задолго до развития СД и находится под влиянием генетических факторов и факторов внешней среды (образ жизни, характер питания).

Пока β-клетки поджелудочной железы способны вырабатывать достаточное количество инсулина для компенсации перечисленных дефектов и поддерживать состояние гиперинсулинемии, гипергликемия будет отсутствовать. Однако при истощении резервов β-клеток возникает состояние относительной недостаточности инсулина, что проявляется повышением уровня глюкозы в крови и манифестацией СД. Как показали результаты исследований (Levy et al., 1998), у больных СД 2 типа, находящихся только на диете, через 5–7 лет от начала заболевания происходит значительное снижение функции β-клеток, в то время как чувствительность тканей к инсулину практически не меняется. Механизм прогрессирующего снижения функции β-клеток до конца не выяснен. Данные ряда исследований указывают на то, что снижение регенерации β-клеток и увеличение частоты апоптоза является следствием генетически обусловленных нарушений. Возможно, избыточная секреция инсулина в ранний период заболевания способствует гибели β-клеток или сопутствующая избыточная секреция амилина (амилоидный полипептид, синтезируемый вместе с проинсулином) может приводить к амилоидозу островков.

При СД 2 типа наблюдаются следующие дефекты секреции инсулина:

• утрата или значительное снижение первой фазы глюкозоиндуцированной секреции инсулина;
• снижение или неадекватность стимулированной секреции инсулина;
• нарушение пульсаторной секреции инсулина (в норме имеются периодические колебания базального инсулина с периодами 9–14 мин);
• повышение секреции проинсулина;
• обратимое снижение секреции инсулина вследствие глюкозо- и липотоксичности.

Тактика лечения СД 2 типа должна быть направлена на нормализацию патогенетических процессов, лежащих в основе заболевания, т. е. на уменьшение инсулинорезистентности и улучшение функции β-клеток.

Общие тенденции в лечении СД:

• ранняя диагностика (на стадии нарушения толерантности к глюкозе);
• агрессивная тактика лечения, направленная на раннее достижение целевых значений гликемии;
• преимущественное использование комбинированной терапии;
• активная инсулинотерапия для достижения компенсации углеводного обмена.

Современные критерии компенсации СД 2 типа, предложенные International Diabetes Federation European Region в 2005 г., предполагают гликемию натощак ниже 6,0 ммоль/л, а через 2 ч после еды — ниже 8 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин HbA1c ниже 6,5%, нормолипидемию, артериальное давление ниже 140/90 мм рт. ст., индекс массы тела ниже 25 кг/м 2 . Результаты UKPDS позволили сделать выводы о том, что риск развития и прогрессирования осложнений СД 2 типа и прогноз заболевания находятся в прямой зависимости от качества гликемического контроля и уровня НbА1с (I. M. Stratton, A. L. Adler, 2000).

В настоящее время существуют нефармакологические и фармакологические методы коррекции инсулинорезистентности. К нефармакологическим методам относятся низкокалорийная диета, направленная на снижение массы тела, и физические нагрузки. Снижение веса может быть достигнуто при соблюдении низкокалорийной диеты, содержащей менее 30% жиров, менее 10% насыщенных жиров и более 15 г/кг клетчатки в сутки, а также при регулярном режиме физических нагрузок.

Больным могут быть рекомендованы регулярные аэробные физические нагрузки средней интенсивности (пешие прогулки, плавание, равнинные лыжи, велосипед) продолжительностью 30–45 мин от 3 до 5 раз в неделю, а также любой посильный комплекс физических упражнений (J. Eriksson, S. Taimela, 1997). Физические нагрузки стимулируют инсулиннезависимое поглощение глюкозы, при этом индуцированное упражнениями увеличение потребления глюкозы не зависит от действия инсулина. Более того, во время физических нагрузок происходит парадоксальное снижение уровня инсулина в крови. Потребление глюкозы мышцами увеличивается, несмотря на падение уровня инсулина (N. S. Peirce, 1999).

Диета и физические нагрузки составляют фундамент, на котором базируется лечение всех больных СД 2 типа, и являются необходимой составной частью терапии СД 2 типа — вне зависимости от варианта сахароснижающей терапии.

Медикаментозную терапию назначают в тех случаях, когда диетические мероприятия и увеличение физической нагрузки на протяжении 3 мес не позволяют достичь цели лечения. В зависимости от механизмов действия, пероральные сахароснижающие препараты делятся на три основные группы:

усиливающие секрецию инсулина (секретогены):

— продленного действия — производные сульфонилмочевины 2-го и 3-го поколения: гликлазид, гликвидон, глибенкламид, глимеперид;

— короткого действия (прандиальные регуляторы) — глиниды: репаглинид, натеглинид;

— тиазолидиндионы: пиоглитазон, росиглитазон;

предотвращающие всасывание углеводов в кишечнике: ингибиторы α-глюкозидазы.

Пероральная антидиабетическая монотерапия прямо влияет только на одно из звеньев патогенеза СД 2 типа. У многих больных это лечение не обеспечивает достаточного долгосрочного контроля уровня глюкозы в крови, и возникает потребность в комбинированной терапии. По результатам UKPDS (R. C. Turner et al., 1999), монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами через 3 года от начала лечения была эффективной только у 50% больных, а через 9 лет лишь у 25% (рис. 1). Это обусловливает растущий интерес к различным схемам комбинированной терапии.

Комбинированная терапия проводится в случае неэффективности монотерапии первым сахароснижающим препаратом, назначенным в максимальной дозе. Целесообразно использование комбинации препаратов, воздействующих как на секрецию инсулина, так и на чувствительность периферических тканей к действию инсулина.

Рекомендуемые комбинации препаратов:

• производные сульфонилмочевины + бигуаниды;
• производные сульфонилмочевины + тиазолидиндионы;
• глиниды + бигуаниды;
• глиниды + тиазолидиндионы;
• бигуаниды + тиазолидиндионы;
• акарбоза + любые сахароснижающие препараты.

Как показали результаты проведенных исследований, наибольший показатель снижения уровня гликозилированного гемоглобина при комбинированной терапии двумя пероральными препаратами не превышает 1,7% (J. Rosenstock, 2000). Дальнейшее улучшение компенсации углеводного обмена может быть достигнуто при использовании комбинации из трех препаратов или при добавлении инсулина.

Тактика назначения комбинированной терапии следующая.

• Первоначально при проведении монотерапии первым сахароснижающим препаратом при необходимости увеличивают дозу препарата до максимальной.
• Если терапия неэффективна, добавляют к ней препарат другой группы в средней терапевтической дозе.
• При недостаточной эффективности комбинации увеличивают дозу второго препарата до максимальной.
• Возможна комбинация трех препаратов, если максимальные дозы предшествующих неэффективны.

Препараты сульфонилмочевины на протяжении уже более чем 30 лет занимают основное место в лечении СД 2 типа. Действие препаратов этой группы связано с усилением секреции инсулина и повышением уровня циркулирующего инсулина, однако с течением времени они теряют способность поддерживать гликемический контроль и функцию β-клеток (J. Rachman, M. J. Payne et al., 1998). Препаратом, улучшающим чувствительность тканей к действию инсулина, является метформин. Основной механизм действия метформина направлен на устранение инсулинорезистентности печеночной ткани и снижение избыточной продукции глюкозы печенью. Метформин обладает способностью подавлять глюконеогенез, блокируя ферменты данного процесса в печени. В присутствии инсулина метформин увеличивает периферическую утилизацию глюкозы мышцами, активируя тирозинкиназу инсулинового рецептора и транслокацию ГЛЮТ4 и ГЛЮТ1 (транспортеры глюкозы) в мышечных клетках. Метформин повышает утилизацию глюкозы кишечником (усиливая анаэробный гликолиз), что проявляется в снижении уровня глюкозы в крови, оттекающей от кишечника. Длительное применение метформина положительно влияет на липидный обмен: приводит к снижению уровня холестерина и триглицеридов в крови. Механизм действия метформина — антигипергликемический, а не гипогликемический. Метформин не снижает содержание глюкозы в крови ниже ее нормального уровня, поэтому при монотерапии метформином отсутствуют гипогликемические состояния. По данным ряда авторов, метформин обладает аноректическим действием. У больных, получающих метформин, наблюдается снижение массы тела, преимущественно за счет уменьшения жировой ткани. Доказано положительное влияние метформина и на фибринолитические свойства крови за счет подавления ингибитора активатора плазминогена-1.

Метформин является препаратом, прием которого достоверно снижает общую частоту макро- и микрососудистых диабетических осложнений и отражается на продолжительности жизни больных СД 2 типа. Результаты проспективного исследования, проведенного в Великобритании (UKPDS), показали, что применение метформина с момента установления диагноза снижает смертность от причин, связанных с СД, на 42%, общую смертность — на 36%, а частоту диабетических осложнений — на 32% (I. M. Stratton, A. L. Adler et al., 2000).

Комбинация бигуанидов и производных сульфонилмочевины представляется рациональной, поскольку влияет на оба звена патогенеза СД 2 типа: стимулирует секрецию инсулина и повышает чувствительность тканей к инсулину.

Основной проблемой при разработке комбинированных препаратов является выбор компонентов, оказывающих желаемый биологический эффект и обладающих сопоставимой фармакокинетикой. Важно учитывать скорость выхода компонентов из таблетки, чтобы достичь оптимальной концентрации в крови в нужное время.

Недавно выпущен таблетированный препарат глюкованс, эффективность и безопасность которого хорошо изучены в ходе обширных, хорошо спланированных клинических исследований.

Глюкованс является комбинированным таблетированным препаратом, в состав которого входят метформин и глибенкламид. В настоящее время в России представлены две лекарственные формы препарата, содержащие в 1 таблетке: метформина — 500 мг, глибенкламида — 5 мг и метформина — 500 мг, глибенкламида — 2,5 мг.

Существуют определенные технические трудности для объединения метформина и глибенкламида в 1 таблетке. Глибенкламид плохо растворим, но хорошо всасывается из раствора в желудочно-кишечном тракте. Поэтому фармакокинетика глибенкламида во многом зависит от его лекарственной формы. У больных, получавших микронизированную и обычную форму глибенкламида, существенно различалась максимальная концентрация препарата в плазме крови.

Технология производства глюкованса уникальна (S. R. Donahue, K. C. Turner, S. Patel, 2002): глибенкламид в виде частиц строго определенного размера равномерно распределен в матриксе растворимого метформина. Такая структура определяет скорость выхода глибенкламида в кровоток. При приеме глюкованса глибенкламид появляется в крови быстрее, чем при использовании глибенкламида в виде отдельной таблетки. Более раннее достижение пика концентрации глибенкламида в плазме при приеме глюкованса позволяет принимать препарат вместе с пищей (H. Howlett, F. Porte, T. Allavoine, G. T. Kuhn, 2003). Значения же максимальной концентрации глибенкламида при приеме комбинированного препарата и монопрепарата одинаковы. Фармакокинетика метформина, входящего в состав глюкованса, не отличается от таковой у метформина, выпускающегося в виде монопрепарата.

Исследование эффективности глюкованса проводилось в группах больных, у которых не был достигнут адекватный гликемический контроль на фоне монотерапии глибенкламидом и метформином (M. Marre, H. Howlett, P. Lehert, T. Allavoine, 2002). Результаты многоцентрового исследования показали, что наилучшие результаты были достигнуты в группах больных, принимавших глюкованс. Через 16 нед лечения показатели НвА1с и уровня глюкозы плазмы натощак в группе больных, принимавших глюкованс, с соотношением метформин + глибенкламид 500 мг/2,5 мг снизились на 1,2% и 2,62 ммоль/л соответственно, при соотношении метформин + глибенкламид 500 мг/5 мг на 0,91% и 2,43 ммоль/л, в то время как в группе больных, принимавших метформин, эти показатели снизились лишь на 0,19% и 0,57 ммоль/л, а в группе больных, принимавших глибенкламид, на 0,33% и 0, 73 ммоль/л соответственно. При этом более высокий эффект комбинированного препарата достигался при меньших конечных дозах метформина и глибенкламида по сравнению с теми, которые применяются при монотерапии. Так, для комбинированного препарата максимальные дозы метформина и глибенкламида составили 1225 мг/6,1 мг и 1170 мг/11,7 мг (в зависимости от лекарственной формы препарата), в то время как при монотерапии максимальные дозы метформина и глибенкламида составили 1660 мг и 13,4 мг. Таким образом, несмотря на меньшую дозу антидиабетических лекарственных средств, синергическое взаимодействие метформина и глибенкламида, применяемых в виде комбинированной таблетки, обеспечивает более выраженное снижение уровня глюкозы в крови, чем монотерапия.

В связи с более быстрым поступлением глибенкламида из комбинированного препарата в кровь на фоне лечения глюковансом достигается более эффективный контроль уровня глюкозы после еды по сравнению с монотерапией его компонентами (S. R. Donahue et al., 2002).

Ретроспективный анализ также показал, что глюкованс более эффективно снижает уровень HbA1с, чем совместное применение глюкофажа и глибенкламида. Результаты проведенного исследования показали, что при переводе больных с совместного применения глюкофажа и глибенкламида на прием глюкованса наблюдалось достоверное снижение уровня HbAlc (в среднем — 0,6%), причем эффект был наиболее выражен у пациентов, имевших исходный уровень HbA1с > 8%. Также было показано, что глюкованс позволял более эффективно контролировать постпрандиальный уровень гликемии, чем совместный прием глибенкламида и метформина (S. R. Donahue et al., 2003).

Показанием для назначения глюкованса является: СД 2 типа у взрослых при неэффективности предшествующей монотерапии метформином или глибенкламидом, а также замещение предшествующей терапии двумя препаратами: метформином и глибенкламидом. Противопоказания к назначению метформина и глибенкламида служат также противопоказаниями для назначения глюкованса.

Основными проблемами в плане переносимости глюкованса как комбинированного препарата, содержащего глибенкламид и метформин, являются симптомы гипогликемии и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Снижение дозы антидиабетических препаратов способствует уменьшению частоты побочных эффектов. Частота гипогликемий и диспепсических расстройств у больных, не получавших ранее таблетированные сахароснижающие препараты, при приеме глюкованса была значительно ниже, чем при монотерапии глибенкламидом и метформином. У больных, ранее получавших метформин или препараты сульфонилмочевины, частота этих побочных эффектов при приеме глюкованса была в целом такой же, как при монотерапии его отдельными компонентами. Чаще симптомы гипогликемии при терапии глибенкламидом (как монотерапии препаратом, так и в комбинированной форме) наблюдались у больных с исходным уровнем НbА1с ниже 8,0 ммоль/л. Также было показано, что у пожилых людей не наблюдалось увеличения частоты гипогликемий при лечении глюковансом.

Плохое соблюдение рекомендаций врача является одним из основных препятствий для успешного лечения больных с различной патологией, в том числе и при СД 2 типа. Результаты многочисленных исследований показывают, что только треть больных СД 2 типа в достаточной степени соблюдают рекомендованную терапию. Необходимость приема нескольких лекарств одновременно отрицательно влияет на выполнение больным всех рекомендаций врача и значительно ухудшает качество лечения. Был проведен ретроспективный анализ данных о 1920 больных, переведенных с пероральной монотерапии метформином или глибенкламидом на одновременный прием этих препаратов или на прием комбинированного препарата метформин/глибенкламид. Результаты исследования показали, что среди больных, принимавших комбинированный препарат, схема лечения соблюдалась значительно чаще, чем среди пациентов, переведенных на одновременный прием метформина и глибенкламида (77% и 54% соответственно). При переводе же больных с монотерапии сразу на комбинированный препарат они начинали более ответственно относиться к соблюдению лечения (с 71 до 87%).

Глюкованс принимают во время еды. Дозу препарата определяет врач индивидуально для каждого пациента — в зависимости от уровня гликемии. Обычно начальная доза составляет 1 таблетку глюкованса 500/2,5 мг в день.

При замещении предшествующей комбинированной терапии метформином и глибенкламидом начальная доза составляет 1–2 таблетки по 500/2,5 мг в зависимости от предыдущих доз монопрепаратов. Дозу препарата корригируют каждые 1–2 недели после начала лечения — в зависимости от уровня глюкозы. Максимальная суточная доза составляет 4 таблетки глюкованса 500/2,5 мг или 2 таблетки глюкованса 500/5 мг.

В настоящее время разработаны и активно используются комбинированные препараты с фиксированной дозой метформина и производных сульфонилмочевины (табл. 1). Одним из подобных препаратов является глибомет, представляющий собой комбинацию глибенкламида (2,5 мг) и метформина (400 мг). Показанием к применению препарата является СД 2 типа при неэффективности диетотерапии или монотерапии пероральными сахароснижающими препаратами. Рекомендуемая схема назначения препарата включает в начале одноразовый прием 1 таблетки в день во время еды с постепенным пошаговым подбором дозы. Оптимальной дозировкой считается 2-разовый прием 1 таблетки. Максимальная суточная доза составляет 4 таблетки — по 2 таблетки 2 раза в день. Глибомет — это первый комбинированный сахароснижающий препарат, зарегистрированный в России. Результаты клинических исследований доказали его высокую эффективность, безопасность, отличную переносимость и удобство в применении у больных СД 2 типа (М. Б. Анциферов, А. Ю. Майоров, 2006). При этом средняя суточная доза каждого составляющего препарат субстрата оказалась в два раза ниже дозы, применяемой в ходе предшествовавшей монотерапии, а сахароснижающий эффект был значительно выше. Пациенты отмечали снижение аппетита, стабилизацию веса, отсутствие гипогликемических состояний.

Глитазоны (сенситайзеры) представляют новый класс препаратов, повышающих чувствительность тканей к инсулину и доказавших свою эффективность в лечении СД 2 типа (Clifford J. Bailey et al., 2001). Лекарственные средства этой группы (пиоглитазон, росиглитазон) являются синтетическими лигандами ядерных рецепторов g, активируемых пролифератором пероксисом (PPARg). Активация PPARg изменяет экспрессию генов, вовлеченных в такие метаболические процессы, как адипогенез, передача инсулинового сигнала, транспорт глюкозы (Y. Miyazaki et al., 2001), что приводит к снижению резистентности тканей к действию инсулина в клетках-мишенях. В жировой ткани действие глитазонов приводит к торможению процессов липолиза, к накоплению триглицеридов, результатом чего является снижение уровня СЖК в крови. В свою очередь, снижение уровня СЖК в плазме способствует активизации процессов поглощения глюкозы мышцами и уменьшает глюконеогенез. Поскольку СЖК оказывают липотоксическое действие на β-клетки, их снижение улучшает функцию последних.

Глитазоны способны увеличивать экспрессию и транслокацию глюкозного транспортера ГЛЮТ4 на поверхности адипоцита в ответ на действие инсулина, что активизирует утилизацию глюкозы жировой тканью. Глитазоны оказывают влияние на дифференцировку преадипоцитов, что приводит к увеличению доли более мелких, но более чувствительных к действию инсулина клеток. In vivo и in vitro глитазоны уменьшают экспрессию лептина, влияя, таким образом, опосредованно на массу жировой ткани (B. M. Spiegelman, 1998), а также способствуют дифференцировке бурой жировой ткани.

Глитазоны улучшают утилизацию глюкозы в мышцах. Как известно, у больных СД 2 типа наблюдается нарушение инсулинстимулированной активности фосфатидилинозитол-3-киназы инсулинового рецептора в мышцах. Сравнительное исследование показало, что на фоне терапии троглитазоном инсулинстимулированная активность фосфатидилинозитол-3-киназы возросла почти в 3 раза. На фоне же терапии метформином изменения активности данного фермента не наблюдалось (Y. Miyazaki et al., 2003).

Результаты лабораторных исследований позволили предположить, что глитазоны (росиглитазон) обладают защитным эффектом в отношении β-клеток, препятствует гибели β-клеток путем усиления их пролиферации (P. Beales et al., 2000).

Действие глитазонов, направленное на преодоление инсулинорезистентности и улучшение функции β-клеток, не только позволяет поддерживать удовлетворительный гликемический контроль, но и предотвращает прогрессирование заболевания, дальнейшее снижение функции β-клеток и прогрессирование макрососудистых осложнений. Оказывая воздействие практически на все компоненты метаболического синдрома, глитазоны потенциально снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В настоящее время зарегистрированы и разрешены к применению два препарата из группы тиазолидиндионов: пиоглитазон (актос) и росиглитазон.

Показанием к применению глитазонов в качестве монотерапии является впервые выявленный СД 2 типа с признаками инсулинорезистентности при неэффективности диеты и режима физических нагрузок.

В качестве комбинированной терапии глитазоны применяются в случае отсутствия адекватного гликемического контроля при приеме метформина или производных сульфонилмочевины. Для улучшения гликемического контроля можно использовать и тройную комбинацию (глитазоны, метформин и производные сульфонилмочевины).

Эффективной и целесообразной является комбинация глитазонов и метформина. Оба препарата обладают сахароснижающим и гиполипидемическим действием, однако механизм действия росиглитазона и метформина различен (V. A. Fonseca et al., 1999). Глитазоны прежде всего улучшают инсулинзависимое усвоение глюкозы в скелетных мышцах. Действие же метформина направлено на подавление синтеза глюкозы в печени. Как показали исследования, именно глитазоны, а не метформин способны увеличивать более чем в 3 раза активность фосфатидилинозитол-3-киназы, одного из основных ферментов передачи инсулинового сигнала. Помимо этого, добавление глитазонов к терапии метформином приводит к значительному улучшению функции β-клеток в сравнении с терапией метформином.

В настоящее время разработан новый комбинированный препарат — авандамет. Предполагаются две формы данного препарата с различной фиксированной дозой росиглитазона и метформина: росиглитазон 2 мг и 500 мг метформина и росиглитазон 1 мг в комбинации с 500 мг метформина. Рекомендуемый режим приема — 1–2 таблетки 2 раза в сутки. Препарат обладает не только более выраженным сахароснижающим действием по сравнению с эффектом каждого компонента в отдельности, но и уменьшает объем подкожной жировой клетчатки. В 2002 г. авандамет был зарегистрирован в США, в 2003 г. — в странах Европы. В ближайшее время ожидается появление этого средства в России.

Комбинация глитазонов с производными сульфонилмочевины позволяет воздействовать на два основных звена в патогенезе СД 2 типа: активизировать секрецию инсулина (производные сульфонилмочевины) и повысить чувствительность тканей к действию инсулина (глитазоны). В ближайшее время ожидается появление комбинированного препарата авандарила (росиглитазон и глимепирид).

Однако, как показали результаты исследования, проведенного у больных СД 2 типа, получавших монотерапию препаратами сульфонилмочевины и имевших декомпенсацию углеводного обмена, добавление росиглитазона (авандии) привело к достоверному снижению уровня HbA1c и гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой (табл. 2).

У 50% больных через 6 мес комбинированной терапии была достигнута компенсация углеводного обмена (И. В. Кононенко, Т. В. Никонова, О. М. Смирнова, 2006). Улучшение состояния углеводного обмена сопровождалось повышением чувствительности тканей к действию эндогенного инсулина, снижением базальной и постпрандиальной гиперинсулинемии (табл. 3). Результаты проведенного нами исследования показали хорошую переносимость комбинации росиглитазона с препаратами сульфонилмочевины.

Можно выделить следующие преимущества комбинированной сахароснижающей терапии производными сульфонилмочевины и глитазонами по сравнению с монотерапией препаратами сульфонилмочевины:

• лучшая компенсация СД при своевременном назначении комбинированной терапии;
• предотвращение развития гиперинсулинемии, снижение инсулинорезистентности;
• улучшение функции β-клеток — тем самым достигается возможность отсрочить перевод на инсулинотерапию.

Таким образом, целью лечения СД 2 типа является достижение и поддержание эффективного контроля уровня глюкозы в крови, поскольку риск развития и прогрессирования осложнений СД 2 типа и прогноз заболевания находятся в прямой зависимости от качества гликемического контроля и уровня НbА1с. Для достижения компенсации углеводного обмена может быть предложен следующий алгоритм лечения больных СД 2 типа в зависимости от уровня гликозилированного гемоглобина (см. рис. 2). Комбинированная терапия является одним из основных этапов в лечении больных СД 2 типа и должна применяться на более ранних стадиях, чем ее обычно назначают, поскольку это позволяет достичь максимально эффективного контроля гликемии, а также эффективно воздействовать на метаболический синдром. При этом комбинированные препараты с фиксированной дозой составляющих компонентов имеют ряд преимуществ.

• За счет более низких терапевтических доз комбинируемых препаратов отмечается лучшая их переносимость, а также наблюдается меньшее количество побочных эффектов, чем при монотерапии или при раздельном назначении комбинируемых препаратов.
• При приеме комбинированных препаратов отмечается более высокая комплаентность, поскольку уменьшается количество и кратность приема таблетированных препаратов.
• Использование комбинированных препаратов дает возможность назначения трехкомпонентной терапии.
• Наличие различных дозировок препаратов, входящих в состав комбинированного лекарственного средства, делает возможным более гибкий подбор оптимального соотношения комбинируемых препаратов.

И. В. Кононенко, кандидат медицинских наук
О. М. Смирнова, доктор медицинских наук
ЭНЦ РАМН, Москва

Источник