Обезболивающие препараты в клинической практике и повседневной жизни
Современная медицина – это огромный рынок медицинских услуг и лекарственных препаратов, производители которых крайне заинтересованы в их активном продвижении. Поэтому неизбежным становится поток разнородной информации зачастую откровенно рекламного характера, который обрушивается на врачей и пациентов. Единственный способ не ошибиться в этой ситуации – понимать важнейшие принципы современной терапии и хорошо ориентироваться в достоинствах и недостатках различных лекарств. Разбираться в этих вопросах должен не только врач – огромное значение имеет образование пациента.
Обезболивающая терапия: общие представления
Боль – наиболее неприятное ощущение, которое испытывает человек. Она может быть самостоятельной проблемой, сопровождать травмы и хирургические вмешательства или являться одним из симптомов хронических заболеваний – таких как ревматоидный артрит (РА) или остеоартроз (ОА). Важно отметить, что хроническая боль независимо от причины своего появления представляет угрозу для жизни пациента. Доказано, что пациенты с хроническими заболеваниями, постоянно испытывающие боль, погибают от сердечно-сосудистых осложнений существенно чаще, чем люди с аналогичной патологией, у которых боль была эффективно устранена. Поэтому попытки перетерпеть боль с точки зрения медицинской науки крайне вредны.
Особое значение имеет проблема боли у пациентов с ревматическими заболеваниями (РЗ) – ОА, РА, болезнью Бехтерева, ведь здесь она служит основным проявлением заболевания, главной причиной обращения за медицинской помощью и первой «мишенью» противоревматической терапии. Главная цель современного противоревматического лечения – остановка прогрессирования заболевания, подавление хронического воспаления и прекращение разрушения суставов, и благодаря революционным достижениям современной науки в XXI в. ревматологи получили новые, чрезвычайно эффективные лекарства для лечения наиболее тяжелых РЗ. Тем не менее обезболивающие препараты продолжают сохранять свое место в комплексной терапии патологии суставов и позвоночника – в качестве вспомогательного, но крайне необходимого средства.
Основные группы обезболивающих препаратов
Прямым обезболивающим эффектом обладают три группы лекарств, широко используемые в клинической практике:
• ацетаминофен,
• опиоидные анальгетики,
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Ацетаминофен (парацетамол, калпол, панадол, тайленол, эффералган и др.) – популярный анальгетик, широко используемый во всем мире в качестве общедоступного безрецептурного средства для облегчения боли самого разного происхождения, начиная от головной и зубной и заканчивая хронической болью в суставах при ОА. Действие этого препарата связано с синтезом особых веществ, влияющих на передачу болевого сигнала в центральной нервной системе. Основным достоинством ацетаминофена является превосходная переносимость – он очень редко вызывает серьезные побочные эффекты, что позволяет использовать его как у грудных младенцев, так и у очень пожилых людей.
Основной недостаток этого препарата – весьма умеренная эффективность. Он явно слабее и опиоидных анальгетиков, и НПВП. Так, серия крупных и длительных клинических испытаний, проводившихся в США и Западной Европе, показала, что при ОА даже высокие дозы парацетамола (3–4 г/сут) уступают по обезболивающему действию небольшим дозам НПВП.
Поэтому парацетамол целесообразно использовать лишь для лечения умеренной и слабой боли или в тех ситуациях, когда назначение иных анальгетиков невозможно из-за высокого риска побочных эффектов.
ВАЖНО! Парацетамол безопасен лишь в терапевтических (разрешенных к использованию в клинической практике) дозах. Для взрослых людей это до 4 г/сут. Превышение суточной дозы парацетамола очень опасно – в этом случае он может вызывать серьезные осложнения со стороны печени, а ошибочный или намеренный прием больших доз (10 г/сут и больше), если не будет оказана немедленная медицинская помощь, приводит к летальному исходу.
Опиоидные анальгетики – особый класс обезболивающих средств, действие которых связано со способностью стимулировать противоболевую систему в организме. Эти лекарства не устраняют причину появления боли, но прекращают проведение болевого сигнала по нервам и препятствуют его восприятию головным мозгом. Классическими представителями этого класса лекарств являются морфин, промедол и фентанил – чрезвычайно эффективные анальгетики, используемые для облегчения сильнейшей боли после операций и тяжелых травм. Однако подобные средства могут вызывать угрожающие жизни побочные эффекты, такие как нарушение сознания с удушьем и остановкой сердца, стойкие запоры. Самое неприятное свойство этих препаратов – наркотическое действие, вызывающее быстрое физическое привыкание. Высокий риск побочных эффектов и широкое распространение наркомании сделало невозможным применение опиоидных анальгетиков в терапевтической практике: их используют только врачи хирургических специальностей, онкологи и анестезиологи-реаниматологи.
Так называемые «мягкие» опиоидные анальгетики лишены наркотического действия, но имеют сходный механизм влияния на процесс передачи и восприятия болевого сигнала. В нашей стране представителями этого класса обезболивающих средств являются трамадол и кодеин (в небольших дозах входит в состав некоторых комплексных обезболивающих средств). Эти лекарства относительно редко вызывают серьезные осложнения, а хорошая эффективность позволяет использовать их при выраженной боли. Тем не менее они не превосходят по выраженности обезболивающего действия НПВП. Основная область их применения – облегчение боли в тех случаях, когда имеются противопоказания для назначения НПВП, или для усиления обезболивающего эффекта последних.
НПВП – лекарства, предназначенные для лечения боли, связанной с повреждением или воспалением ткани. НПВП имеют сильное лечебное действие, но в некоторых случаях вызывают серьезные побочные эффекты. Поэтому такие лекарства продаются по рецепту.
Есть особая категория НПВП, которые продают без рецепта. К ним относятся метамизол (анальгин, баралгин), ибупрофен, аспирин и некоторые другие лекарства, а также некоторые комбинированные обезболивающие препараты. «Безрецептурные» НПВП содержат относительно невысокие дозы действующего вещества и предназначены для кратковременного купирования боли.
Основные достоинства НПВП – сочетание обезболивающего и противовоспалительного действия (которого не имеют ацетаминофен и опиоидные анальгетики), эффективность, удобство применения и доступность. НПВП не вызывают привыкания и не накапливаются в человеческом организме, что делает возможным их длительное применение для облегчения боли при хронических заболеваниях.
Среди многих пациентов бытует мнение, что при внутримышечном введении НПВП более эффективны. Это заблуждение. НПВП используются в таком виде лишь в том случае, если пациент не может принимать их внутрь (например, если он без сознания) или когда важно получить обезболивающий или жаропонижающий эффект как можно быстрее. Препарат, введенный внутримышечно, начинает действовать через 15–30 минут. Стандартная таблетка для приема внутрь всасывается медленнее, поэтому оказывает свое действие не так быстро – примерно через 1–2 часа. Однако сила действия уколов и таблеток не различается.
Все лекарства способны вызывать побочные эффекты, и НПВП в этом плане не исключение. Механизм их действия таков, что, с одной стороны, они уменьшают боль и воспаление, а с другой – ослабляют слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), создавая предпосылки для ее повреждения кислотой желудочного сока. Поэтому на фоне приема традиционных НПВП могут появляться эрозии, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки и даже развиться желудочно-кишечное кровотечение. Эта патология называется «НПВП-гастропатией». При длительном использовании в высоких дозах НПВП могут способствовать прогрессированию артериальной гипертензии, а также увеличивать риск развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта. Иногда они могут оказывать негативное влияние и на функцию почек, которое выражается в задержке жидкости и появлении отеков. Обычно это осложнение не требует какого-либо лечения и быстро проходит после прекращения приема лекарств. Основным фактором риска поражения почек при использовании НПВП является наличие их заболевания, сопровождающегося почечной недостаточностью. Принципиальное значение в этой ситуации имеет показатель клубочковой фильтрации, отражающий эффективность работы почек.
К счастью, серьезные побочные эффекты при использовании НПВП возникают далеко не у всех людей. Подавляющее большинство осложнений развивается у лиц, имеющих факторы риска, что позволяет своевременно оценивать опасность и назначать адекватные методы профилактики.
ВАЖНО! Некоторые НПВП способны вызывать специфические осложнения, существенно ограничивающие возможность их применения. Так, весьма популярный в нашей стране метамизол натрия (анальгин, баралгин), входящий также в состав ряда комплексных обезболивающих препаратов, запрещен во многих странах мира из-за риска развития агранулоцитоза. Это состояние возникает из-за токсического действия препарата на костный мозг и проявляется катастрофическим снижением числа лейкоцитов, отвечающих за противомикробную и противовирусную защиту. Хотя такое осложнение возникает очень редко, оно фактически непредсказуемо и крайне опасно.
Профилактика осложнений, связанных с приемом НПВП
Ключ к безопасному использованию препаратов этой группы – учет факторов риска и назначение более безопасных лекарств.
Так, по данным многочисленных исследований, опасность желудочно-кишечных осложнений возрастает в ряду индометацин>кетопрофен>аспирин>диклофенак≥ибупрофен. Если риск осложнений достаточно высок (например, у пациента ранее неоднократно возникала язва, или у него есть несколько факторов риска), но имеются показания для применения НПВП, врачи назначают специальные лекарства для профилактики осложнений. Так, для предупреждения развития язвы и желудочно-кишечного кровотечения применяют специальные противоязвенные лекарства, снижающие выработку соляной кислоты (так называемые «ингибиторы протонного насоса»). Так как причина развития поражения ЖКТ связана не с местным раздражающим действием препаратов, а с их общим влиянием на организм, бессмысленно для снижения риска осложнений запивать НПВП различными «обволакивающими» средствами и пищевыми продуктами (молоком, киселем), а также принимать антацидные препараты (альмагель, маалокс, фосфолюгель).
Для профилактики осложнений со стороны сердца и сосудов у пациентов, имеющих соответствующие факторы риска, необходим тщательный контроль артериального давления, а если оно повышено – обязательный подбор адекватной терапии для его эффективного снижения. У людей, имеющих высокий риск осложнений со стороны сердца и сосудов (в частности, страдающих ишемической болезнью сердца), у перенесших инфаркт миокарда или инсульт, а также операции на сердце, применение любых НПВП может представлять серьезную угрозу. В этой ситуации НПВП рекомендуется применять только местно (гели, мази, спреи) или использовать альтернативные препараты – парацетамол и/или трамадол.
Профилактика обострения бронхиальной астмы у людей, страдающих этим заболеванием, заключается в использовании более безопасных селективных НПВП, таких как эторикоксиб. Клинические исследования показали, что этот препарат не вызывает приступов удушья у большинства больных, имеющих непереносимость традиционных НПВП. Тем не менее возможность приема любых НПВП у пациентов с бронхиальной астмой должна быть обсуждена с лечащим врачом.
В отношении безопасности обезболивающих препаратов следует помнить следующее:
• Безрецептурные обезболивающие препараты безопасны лишь у относительно здоровых людей. У лиц, имеющих факторы риска, эти препараты могут вызывать серьезные осложнения даже при кратковременном приеме в рекомендуемых дозах.
• В случае назначения рецептурных обезболивающих и противовоспалительных препаратов необходимо рассказать доктору обо всех своих проблемах со здоровьем, даже если они, на ваш взгляд, не связаны прямо с причиной появления боли. Обязательно сообщите доктору обо всех лекарствах, которые вы принимаете (низкие дозы аспирина, лекарства для лечения артериальной гипертензии, бронхиальной астмы, патологии желудка и кишечника). Если вы не сообщили этого ранее, сделайте это сейчас.
• Если вы считаете, что назначенный препарат недостаточно эффективен, необходимо обратиться к лечащему врачу. Нельзя превышать назначенную врачом дозу и без консультации доктора менять назначенный препарат или добавлять к лечению еще какие-либо обезболивающие лекарства. Это может привести к развитию опасных осложнений!
• Если лечащий доктор посчитает, что у вас риск осложнений достаточно высок, он может назначить лекарства для профилактики осложнений. Помните, что самостоятельная (без согласования с врачом) отмена профилактических лекарств может привести к опасным осложнениям!
• Вы должны знать, что использование НПВП в виде свечей или инъекций не снижает риск развития опасных осложнений со стороны желудка и кишечника.
• Для снижения неприятных ощущений со стороны пищеварительной системы НПВП надо принимать после еды, стоя или сидя, запивая достаточно большим количеством чистой воды.
• Если на фоне приема обезболивающего препарата у вас возникли какие-либо неприятные ощущения, которых вы не отмечали ранее, необходимо сообщить об этом лечащему врачу. Обратите особое внимание на такие симптомы, как стойкие боли в верхней части живота, слабость, сердцебиение, боль или ощущения перебоев в работе сердца, существенное повышение артериального давления, появление стула черного цвета. В этом случае, до консультации врача и уточнения ситуации, прием НПВП следует прекратить.
| Причина боли | Препараты «первой линии» | Особые замечания |
