Ревматоидный артрит рецепты препаратов

Лечение артрита

Воспаление суставов (артрит) – одно из самых частых заболеваний. Особенностью его является наличие многочисленных клинических форм, требующих особого подхода к лечению и участия в нем разных специалистов. В данной статье обращается внимание на то, что очень важно начинать лечение артрита как можно раньше и не самостоятельно (так можно только усугубить положение), а обратившись за помощью к специалистам.

В клинике «Парамита» (Москва) вам окажут всю необходимую помощь, и вы забудете о болях в суставах.

Современные подходы к лечению артрита

Разные клинические формы суставных воспалительных процессов требуют разного подхода к их терапии. Лечение, направленное на устранение причины заболевания (этиотропное), возможно только при лечении артрита, вызванного специфической инфекцией – туберкулезной, бруцеллезной, гонорейной и др.

Все остальные виды воспалительных процессов требуют индивидуального подхода и комплексной терапии, направленной на:

• устранение воспалительного процесса и болевого синдрома;
• подавление хронических очагов инфекции, поддерживающих воспалительный процесс в суставах;
• подавление повышенной реакции со стороны иммунной системы;
• восстановление хрящевой ткани и измененной функции сустава;
• при вторичных артритах – терапия основного заболевания, вызвавшего поражение суставов (подагра, заболевания желудочно-кишечного тракта).

Как и чем лечить артрит различных суставов, решает лечащий врач на основании проведенного обследования. Современная медицина располагает эффективными лекарственными препаратами, новейшими методиками, разработанными в передовых клиниках и научно-исследовательских институтах. В состав комплексного лечения артритов многие клиники включают восточные методики.

Медикаментозная терапия

Для каждой клинической формы заболевая разработаны свои схемы лечения. Но существуют препараты, которые назначают при любых формах:

1. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП – Кеторол, Диклофенак, Найз) – снимают воспаление, отек тканей, болевые ощущения. Препараты этой группы могут иметь более выраженные противовоспалительные или обезболивающие свойства, поэтому врач выбирает наиболее подходящее средство в соответствии с имеющейся симптоматикой. В зависимости от интенсивности симптомов на начальной стадии лекарство назначается в виде уколов (внутримышечных инъекций), таблеток для приема внутрь или наружных средств (мазей, гелей, кремов).
2. Десенсибилизирующие средства – позволяют подавить повышенную чувствительность организма к какому-то веществу. Это группа антигистаминных препаратов (Супрастин, Кларитин, Эриус и др.), глюкокортикоидные гормоны (Преднизолон, Дексаметазон). В некоторых случаях назначают также иммунодепрессивные средства и цитостатики, подавляющие иммунитет.
3. Хондропротекторы – лекарственные препараты, восстанавливающие обменные процессы в хрящевой ткани, покрывающей поверхность сустава – Дона, Структум, Хондроксид.
4. Витамины, минералы, аминокислоты, биостимуляторы, способствующие восстановлению обмена веществ в суставных тканях.

Диетотерапия

Специальной диеты при артритах нет, за исключением подагрического, при котором диета является основным видом терапии.

Но очень часто воспалительные процессы сочетаются с аллергическими, поэтому назначается гипоаллергенная диета. При этой диете в питании исключаются вещества, способные вызывать и поддерживать аллергические реакции. Это молоко, яйца, рыба, икра, цитрусовые, гранаты, дыни, черная смородина, земляника, малина, мед, орехи, грибы, овощи и фрукты оранжево-красного цвета, шоколад, какао.

Исключаются также острые приправы, соленые, консервированные и копченые продукты, горчица, хрен. Ограничить рекомендуется сладости, сдобу, сладкие газированные напитки, алкоголь.

Народные методы

Некоторые формы воспаления протекают длительно, с частыми обострениями и сопровождаются сильными болями. Это требует продолжительных курсов лекарственных препаратов, имеющих достаточно побочных эффектов. Чтобы снизить лекарственную нагрузку на организм пациента, врач включает в состав комплексной терапии народные средства. Чаще всего это растительные настои, отвары, растирания, компрессы. Например:

• настой коры вяза для приема внутрь: с молодых побегов вяза снять верхний слой, соскоблить зеленую прослойку, высушить, перемолоть и пить две недели 2 раза в день как чай, заваривая из расчета половина чайной ложки порошка на стакан кипятка; хорошо снимает отек и суставную боль;
• мазь из почек тополя: высушенные тополиные почки перемолоть, растереть в порошок, смешать с равным объемом сливочного масла и использовать как растирание; обезболивающее средство.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры отлично сочетаются с медикаментозным лечением артритов и дополняют его. Выбор процедур зависит от стадии воспалительного процесса, наличия болей и деформации суставов. При острой стадии воспаления назначают электрофореза с противовоспалительными и обезболивающими средствами (Гидрокортизоном, Лидокаином и др.). Назначают также курсы магнито-, лазеро-, ультразвуковой терапии

На стадии реабилитации положительный эффект оказывает санаторно-курортное лечение с проведением грязевых аппликаций и курса бальнеотерапии.

Лечебная гимнастика

Комплексы лечебной физкультуры (ЛФК) назначает врач. Они «присоединяются» к схеме лечения после устранения острого воспалительного процесса и впервые они выполняются под контролем инструктора. Основными принципами ЛФК являются:

• систематичность;
• медленное постепенное наращивание физических нагрузок;
• прекращение тренировок при появлении болей.

Комплексы ЛФК назначаются в зависимости от возраста, физической формы и активности пациента. Они улучшают кровообращение и обмен веществ в суставе, способствуют его восстановлению, предупреждают развитие атрофии мышц и нарушений суставных функций.

Особенности лечения отдельных форм артритов

Разные причины и механизмы развития отдельных форм болезни требуют разного подхода к лечению и участия в нем разных специалистов.

Острый гнойный артрит

Причиной возникновения заболевания является неспецифическая (условно-патогенная, обитающая на поверхности тела или в хронических очагах воспаления) микрофлора – стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, протей и др. Инфекция может попасть в суставную полость при открытой ране, а также с током крови или лимфы из других очагов воспаления.

В области пораженного сустава развивается острый воспалительный процесс с высокой температурой и тяжелым общим состоянием. Лечат такую патологию хирурги или ортопеды-травматологи. Кроме вышеперечисленных общих методов лечения, гнойные артриты лечатся при помощи иммобилизации(покоя) сустава и антибактериальной терапии. Во время лечебной артроскопии (исследования суставной полости при помощи оптической аппаратуры) из полости удаляется гной, затем она промывается антисептиком, а содержимое (экссудат) отправляется в лабораторию для идентификации инфекции и определения ее чувствительности к антибиотикам. После получения анализа назначаются антибиотики, чувствительность к которым проявляет инфекция.

При отсутствии эффекта гнойное воспаление лечится путем длительного проточного дренирования (выведения гноя с промыванием сустава антисептиками) или проведения хирургической операции. Острый суставной воспалительный процесс излечим, если не будет тяжелых осложнений и перехода острого течения в хроническое.

Травматический артрит

После травмы сустава (чаще всего страдают колени) в нем может развиваться асептический (без участия инфекции) воспалительный процесс. Он проходит достаточно быстро. Лечение проводит ортопед-травматолог: обеспечивает неподвижность сустава, назначает лекарства из группы НПВП и электрофорез с Гидрокортизоном.

Но иногда к асептическому воспалению присоединяется неспецифическая инфекция. Воспаление может быть гнойным или негнойным (серозным). В таком случае к лечению присоединяют антибиотики. При правильном лечении, если во время травмы не была нарушена структура сустава, заболевание заканчивается выздоровлением.

Ревматоидный артрит (РА)

РА относится к аутоиммунным процессам, в основе которых лежит аллергия к собственным тканям. Для данной патологии характерно симметричное поражение большого количества мелких суставов кисти и стопы, но иногда поражаются и крупные суставы. Сопровождается сильными болями, воспалением, отечностью и деформацией суставов, скованностью движений по утрам.

Лечение артрита проводит ревматолог: назначаются НПВП, глюкокортикоидные гормоны короткими курсами, антигистаминные средства. Основным лечением является базисная терапия, включающая в себя препараты, подавляющие аутоиммунные процессы. К базисным препаратам относятся: Сульфасалазин, Метотрексат, Лефлуномид. При непереносимости этих препаратов назначают препараты золота (Ауротиомала́т на́трия и др.). В последнее время появилась еще одна группа препаратов – биологические агенты (Мабтера, Реддитукс), также подавляющие аутоиммунные процессы.

Для лечения артрита суставов кистей и стоп (а при необходимости и крупных суставов) широко применяются физиопроцедуры, курсы иглоукалывания, фармакопунктуры и других восточных методов лечения. В состоянии ремиссии рекомендуется санаторно-курортное лечение. Большой опыт лечения РА в санаториях Кавказских Минеральных Вод, после которого большинству пациентов становится значительно лучше.

Реактивный артрит

Эта форма болезни развивается через 2-3 недели после заражения мочеполовой или кишечной инфекцией (чаще всего хламидийной). Механизм развития заболевания точно не установлен, но считается, что он носит инфекционно-аллергический характер. Воспаление развивается преимущественно в суставах нижних конечностей, продолжается несколько месяцев, иногда приобретает хроническое течение.

Как вылечить реактивный артрит, может сказать только врач после предварительного обследования. Часто в лечении участвуют два специалиста: уролог (гинеколог, инфекционист) и ревматолог. Проводится лечение инфекции антибиотиками, к которым она проявляет чувствительность. Назначаются также лекарства из группы НПВП, при выраженном отеке – глюкокортикоидные гормоны. В случае хронизации процесса в состав комплексного лечения артрита включают базисные препараты для лечения ревматоидного артрита — Метотрексат, Сульфасалазин, Лефлуномид.

Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА)

Это заболевание развивается у детей до 16 лет. Идиопатический значит, неустановленной природы. Считается, что причин заболевания может быть несколько, у подростков они иногда связаны с гормональными нарушениями. Болезнь чаще поражает девочек, протекает хронически, имеет несколько форм и нередко является причиной инвалидности. По своим проявлениям имеет сходство с ревматоидным артритом.

Лечение ювенильного артрита проводит ревматолог, оно почти не отличаются от лечения РА. Воспаление и боль в суставах снимают препаратами из групп НПВП, глюкокортикоидными гомонами, антигистаминными средствами. Подавление воспалительного процесса происходит при назначении базисных препаратов и биологических агентов. Используются также физиопроцедуры, рефлексотерапия, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение.

Хондропротекторы что это как выбрать, насколько они эффективны

Источник

Современная медикаментозная терапия ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит — это заболевание, находящееся в фокусе внимания ревматологов всего мира в течение десятилетий. Это связано с большим медицинским и социальным значением этой болезни. Ее распространенность достигает

Ревматоидный артрит — это заболевание, находящееся в фокусе внимания ревматологов всего мира в течение десятилетий. Это связано с большим медицинским и социальным значением этой болезни. Ее распространенность достигает 0,5–2% от общей численности населения в промышленно развитых странах [1, 2]. У больных ревматоидным артритом наблюдается уменьшение продолжительности жизни по сравнению с общей популяцией на 3–7 лет [3]. Трудно переоценить колоссальный ущерб, наносимый этим заболеванием обществу за счет ранней инвалидизации пациентов, которая при отсутствии своевременно начатой активной терапии может наступать в первые 5 лет от дебюта болезни.

Ревматоидный артрит — хроническое воспалительное заболевание неясной этиологии, для которого характерно поражение периферических синовиальных суставов и периартикулярных тканей, сопровождающееся аутоиммунными нарушениями и способное приводить к деструкции суставного хряща и кости, а также к системным воспалительным изменениям.

Патогенез заболевания весьма сложен и во многом недостаточно изучен. Несмотря на это, к настоящему времени хорошо известны некоторые ключевые моменты в развитии ревматоидного воспаления, которые определяют основные методы лечебного воздействия на него (рис. 1). Развитие хронического воспаления в данном случае связано с активацией и пролиферацией иммунокомпетентных клеток (макрофагов, Т- и В-лимфоцитов), что сопровождается выделением клеточных медиаторов — цитокинов, факторов роста, молекул адгезии, а также синтезом аутоантител (например, антицитруллиновых антител) и формированием иммунных комплексов (ревматоидные факторы). Эти процессы ведут к формированию новых капиллярных сосудов (ангиогенез) и разрастанию соединительной ткани в синовиальной оболочке, к активации циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) с повышением синтеза простагландинов и развитием воспалительной реакции, к выделению протеолитических ферментов, активации остеокластов, а в результате — к деструкции нормальных тканей суставов и возникновению деформаций.

Лечение ревматоидного артрита

• медикаментозную терапию;
• немедикаментозные методы терапии;
• ортопедическое лечение, реабилитацию.

Исходя из патогенеза заболевания, становится очевидным, что эффективно воздействовать на развитие заболевания можно на двух уровнях:

• подавляя избыточную активность иммунной системы;
• блокируя выработку медиаторов воспаления, в первую очередь простагландинов.

Поскольку, помимо собственно воспаления, активация иммунной системы сопровождается многими другими патологическими процессами, воздействие на первом уровне является существенно более глубоким и эффективным, нежели на втором. Медикаментозная иммуносупрессия представляет собой основу лечения ревматоидного артрита. К иммуносупрессорам, применяющимся для лечения данного заболевания, относятся базисные противовоспалительные препараты (БПВП), биологические препараты и глюкокортикостероиды. На втором уровне действуют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикостероиды.

В целом иммуносупрессивная терапия сопровождается более медленным развитием клинического эффекта (в широких рамках — от нескольких дней в случае биологической терапии до нескольких месяцев в случае применения некоторых БПВП), который в то же время бывает очень выраженным (вплоть до развития клинической ремиссии) и стойким, а также характеризуется торможением деструкции суставов.

Собственно противовоспалительная терапия (НПВП) может давать клинический эффект (обезболивание, уменьшение скованности) очень быстро — в течение 1–2 ч, однако при помощи такого лечения практически невозможно полностью купировать симптоматику при активном ревматоидном артрите и, по-видимому, оно совсем не влияет на развитие деструктивных процессов в тканях.

Глюкокортикостероиды обладают как иммуносупрессивным, так и непосредственным противовоспалительным эффектом, поэтому клиническое улучшение может развиваться быстро (в течение нескольких часов при внутривенном или внутрисуставном введении). Имеются данные о подавлении прогрессирования эрозивного процесса в суставах при длительной терапии низкими дозами глюкокортикостероидов и о положительном их влиянии на функциональный статус больного. В то же время из практики хорошо известно, что назначение только глюкокортикостероидов, без других иммуносупрессивных средств (БПВП), редко дает возможность достаточно эффективно контролировать течение болезни.

Немедикаментозные способы терапии ревматоидного артрита (физиотерапия, бальнеотерапия, диетотерапия, акупунктура и др.) представляют собой дополнительные методики, с помощью которых можно несколько улучшить самочувствие и функциональный статус пациента, но не купировать симптоматику и достоверно повлиять на деструкцию суставов.

Ортопедическое лечение, включающее ортезирование и хирургическую коррекцию деформаций суставов, а также реабилитационные мероприятия (лечебная физкультура и др.) имеют особое значение преимущественно на поздних стадиях заболевания для поддержания функциональной способности и улучшения качества жизни больного.

Основными целями лечения при РА являются [2, 6]:

• купирование симптомов заболевания, достижение клинической ремиссии или как минимум низкой активности болезни;
• торможение прогрессирования структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений;
• улучшение качества жизни больных, сохранение трудоспособности.

Надо иметь в виду, что цели лечения могут существенно изменяться в зависимости от длительности болезни. На ранней стадии болезни, т. е. при длительности болезни 6–12 мес, достижение клинической ремиссии — вполне реальная задача, так же как и торможение развития эрозий в суставах. С помощью современных методов активной медикаментозной терапии удается добиться ремиссии у 40–50% пациентов [4, 5], показано также отсутствие появления новых эрозий по данным рентгенографии [7] и магнитно-резонансной томографии [8] у значительного количества больных при длительности наблюдения 1–2 года.

При длительно текущем ревматоидном артрите, особенно при недостаточно активной терапии в первые годы заболевания, достижение полной ремиссии теоретически тоже возможно, однако вероятность этого значительно ниже. То же самое можно сказать и о возможности остановить прогрессирование деструкции в суставах, уже существенно разрушенных за несколько лет болезни. Поэтому при далеко зашедшем ревматоидном артрите возрастает роль реабилитационных мероприятий, ортопедической хирургии. Кроме того, на поздних стадиях заболевания длительная поддерживающая базисная терапия может использоваться для вторичной профилактики осложнений болезни, таких как системные проявления (васкулит и др.), вторичный амилоидоз.

Базисная терапия ревматоидного артрита. БПВП (синонимы: базисные препараты, болезнь-модифицирующие антиревматические препараты, медленно действующие препараты) являются главным компонентом лечения ревматоидного артрита и при отсутствии противопоказаний должны быть назначены каждому пациенту с этим диагнозом [9]. Особенно важно максимально быстрое назначение БПВП (сразу после установления диагноза) на ранней стадии, когда имеется ограниченный период времени (несколько месяцев от появления симптоматики) для достижения наилучших отдаленных результатов — так называемое «терапевтическое окно» [10].

Классические БПВП обладают следующими свойствами.

• Способность подавлять активность и пролиферацию иммунокомпетентных клеток (иммуносупрессия), а также пролиферацию синовиоцитов и фибробластов, что сопровождается выраженным снижением клинико-лабораторной активности РА.
• Стойкость клинического эффекта, в том числе его сохранение после отмены препарата.
• Способность задерживать развитие эрозивного процесса в суставах.
• Способность индуцировать клиническую ремиссию.
• Медленное развитие клинически значимого эффекта (обычно в течение 1–3 мес от начала лечения).

БПВП существенно различаются между собой по механизму действия и особенностям применения. Основные параметры, характеризующие БПВП, представлены в таблице 1.

БПВП условно могут быть подразделены на препараты первого и второго ряда. Препараты первого ряда обладают наилучшим соотношением эффективности (достоверно подавляют как клиническую симптоматику, так и прогрессирование эрозивного процесса в суставах) и переносимости, в связи с чем назначаются большинству пациентов.

К БПВП первого ряда относятся следующие.

• Метотрексат — «золотой стандарт» терапии ревматоидного артрита. Рекомендуемые дозы — 7,5–25 мг в неделю — подбираются индивидуально путем постепенного повышения на 2,5 мг каждые 2–4 нед до достижения хорошего клинического ответа либо возникновения непереносимости. Препарат дается внутрь (еженедельно в течение двух последовательных дней дробно в 3–4 приема каждые 12 ч). В случае неудовлетворительной переносимости метотрексата при приеме внутрь за счет диспепсии и других жалоб, связанных с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ), препарат может быть назначен парентерально (одна в/м или в/в инъекция в неделю).
• Лефлуномид (арава). Стандартная схема лечения: внутрь по 100 мг в сутки в течение 3 дней, затем 20 мг/сут постоянно. При риске непереносимости препарата (пожилой возраст, заболевания печени и др.) лечение можно начинать с дозы 20 мг/сут. По эффективности сопоставим с метотрексатом, имеет несколько лучшую переносимость. Есть данные о более высокой эффективности лефлуномида в отношении качества жизни больных, особенно при раннем ревматоидном артрите. Стоимость лечения лефлуномидом достаточно высока, поэтому он чаще назначается при наличии противопоказаний к применению метотрексата, его неэффективности или непереносимости, однако может использоваться и как первый базисный препарат.
• Сульфасалазин. В клинических испытаниях не уступал по эффективности другим БПВП, однако клиническая практика показывает, что достаточный контроль над течением болезни сульфасалазин обычно обеспечивает при умеренной и низкой активности ревматоидного артрита.

БПВП второго ряда применяются значительно реже в связи с меньшей клинической эффективностью и/или большей токсичностью. Они назначаются, как правило, при неэффективности или непереносимости БПВП первого ряда.

БПВП способны вызвать значительное улучшение (хороший клинический ответ) приблизительно у 60% пациентов. В связи с медленным развитием клинического эффекта назначение БПВП на сроки менее 6 мес не рекомендуется. Длительность лечения определяется индивидуально, типичная продолжительность «курса» лечения одним препаратом (в случае удовлетворительного ответа на терапию) составляет 2–3 года и более. Большинство клинических рекомендаций подразумевают неопределенно долгое применение поддерживающих дозировок БПВП для сохранения достигнутого улучшения.

При недостаточной эффективности монотерапии каким-либо базисным препаратом может быть избрана схема комбинированной базисной терапии, т. е. сочетания двух-трех БПВП. Наиболее хорошо зарекомендовали себя следующие сочетания:

• метотрексат + лефлуномид;
• метотрексат + циклоспорин;
• метотрексат + сульфасалазин;
• метотрексат + сульфасалазин + гидроксихлорохин.

В комбинированных схемах препараты обычно применяются в средних дозировках. В ряде клинических исследований было продемонстрировано превосходство комбинированной базисной терапии над монотерапией, однако более высокая эффективность комбинированных схем не считается строго доказанной. Комбинация БПВП ассоциирована с умеренным повышением частоты побочных эффектов.

Биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. Термин биологические препараты (от англ. biologics) применяется по отношению к лекарственным средствам, производимым с использованием биотехнологий и осуществляющим целенаправленное («точечное») блокирование ключевых моментов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам. Таким образом, биологические препараты не имеют никакого отношения к «биологически активным пищевым добавкам». В связи с большим количеством «молекул-мишеней», воздействие на которые потенциально может подавлять иммунное воспаление, разработан целый ряд лекарственных средств из этой группы и еще несколько препаратов проходят клинические испытания.

К основным зарегистрированным в мире для лечения ревматоидного артрита биологическим препаратам относятся:

• инфликсимаб, адалимумаб, этанерсепт (воздействуют на фактор некроза опухоли (ФНО-α);
• ритуксимаб (воздействует на CD 20 (В-лимфоциты));
• анакинра (воздействует на интерлейкин-1);
• абатасепт (воздействует на CD 80, CD 86, CD 28).

Для биологических препаратов характерны выраженный клинический эффект и достоверно доказанное торможение деструкции суставов. Эти признаки позволяют относить биологические препараты к группе БПВП. В то же время особенностью группы является быстрое (нередко в течение нескольких дней) развитие яркого улучшения, что объединяет биологическую терапию с методами интенсивной терапии. Характерная черта биологических средств — потенцирование эффекта в сочетании с БПВП, в первую очередь с метотрексатом. В связи с высокой эффективностью при ревматоидном артрите, в том числе у резистентных к обычной терапии пациентов, в настоящее время биологическая терапия выдвинулась на второе по значимости место (после БПВП) в лечении этого заболевания.

К отрицательным сторонам биологической терапии относятся:

• угнетение противоинфекционного и (потенциально) противоопухолевого иммунитета;
• риск развития аллергических реакций и индуцирования аутоиммунных синдромов, связанный с тем, что биологические препараты по химической структуре являются белками;
• высокая стоимость лечения.

Биологические методы терапии показаны, если лечение препаратами из группы БПВП (такими, как метотрексат) не является адекватным вследствие недостаточной эффективности или неудовлетворительной переносимости.

Одной из наиболее важных молекул-мишеней служит ФНО-a, который имеет множество провоспалительных биологических эффектов и способствуют персистенции воспалительного процесса в синовиальной оболочке, деструкции хряща и костной ткани за счет прямого действия на синовиальные фибробласты, хондроциты и остеокласты. Блокаторы ФНО-α являются наиболее широко применяемыми биологическими средствами в мире.

В России зарегистрирован препарат из этой группы инфликсимаб (ремикейд), представляющий собой химерное моноклональное антитело к ФНО-α. Препарат, как правило, назначается в сочетании с метотрексатом. У пациентов с недостаточной эффективностью терапии средними и высокими дозами метотрексата инфликсимаб существенно улучшает ответ на лечение и функциональные показатели, а также приводит к выраженному торможению прогрессирования сужения суставной щели и развития эрозивного процесса.

Показанием к назначению инфликсимаба в комбинации с метотрексатом является неэффективность одного или более БПВП, применявшихся в полной дозе (в первую очередь метотрексата), с сохранением высокой воспалительной активности (пять и более припухших суставов, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) более 30 мм/ч, С-реактивный белок (СРБ) более 20 мг/л). При раннем ревматоидном артрите с высокой воспалительной активностью и быстрым нарастанием структурных нарушений в суставах комбинированная терапия метотрексатом и инфликсимабом может быть назначена сразу.

До назначения инфликсимаба требуется провести скрининговое обследование на туберкулез (рентгенография грудной клетки, туберкулиновая проба). Рекомендуемая схема применения: начальная доза 3 мг/кг массы тела больного в/в капельно, затем по 3 мг/кг массы тела через 2, 6 и 8 нед, далее по 3 мг/кг массы тела каждые 8 нед, при недостаточной эффективности доза может повышаться вплоть до 10 мг/кг массы тела. Длительность лечения определяется индивидуально, обычно не менее 1 года. После отмены инфликсимаба поддерживающая терапия метотрексатом продолжается. Следует иметь в виду, что повторное назначение инфликсимаба после окончания курса лечения этим препаратом ассоциировано с повышенной вероятностью реакций гиперчувствительности замедленного типа.

Вторым зарегистрированным в нашей стране препаратом для проведения биологической терапии является ритуксимаб (мабтера). Действие ритуксимаба направлено на подавление В-лимфоцитов, которые не только являются ключевыми клетками, отвечающими за синтез аутоантител, но и выполняют важные регуляторные функции на ранних стадиях иммунных реакций. Препарат обладает выраженной клинической эффективностью, в том числе у больных, недостаточно отвечающих на терапию инфликсимабом.

Для лечения ревматоидного артрита препарат применяется в дозе 2000 мг на курс (две инфузии по 1000 мг, каждая с промежутком в 2 нед). Ритуксимаб вводится внутривенно медленно, рекомендуется проведение инфузии в условиях стационара с возможностью точного контроля за скоростью введения. Для профилактики инфузионных реакций целесообразно предварительное введение метилпреднизолона 100 мг. При необходимости возможно проведение повторного курса инфузий ритуксимаба через 6–12 мес.

Согласно европейским клиническим рекомендациям, ритуксимаб целесообразно назначать в случаях неэффективности или невозможности проведения терапии инфликсимабом. Возможность применения ритуксимаба в качестве первого биологического препарата служит в настоящее время предметом исследований.

Глюкокортикостероиды. Глюкокортикостероиды обладают многогранным противовоспалительным действием, обусловленным блокадой синтеза провоспалительных цитокинов и простагландинов, а также торможением пролиферации за счет воздействия на генетический аппарат клеток. Глюкокортикостероиды оказывают быстрый и ярко выраженный дозозависимый эффект в отношении клинических и лабораторных проявлений воспаления. Применение глюкокортикостероидов чревато развитием нежелательных реакций, частота которых также повышается с увеличением дозы препарата (стероидный остеопороз, медикаментозный синдром Иценко–Кушинга, поражение слизистой ЖКТ). Эти препараты сами по себе в большинстве случаев не могут обеспечить полноценного контроля над течением ревматоидного артрита и должны назначаться вместе с БПВП.

Глюкокортикостероиды при данном заболевании применяются системно и локально. Для системного применения показан основной метод лечения — назначение низких доз внутрь (преднизолон — до 10 мг/сут, метилпреднизолон — до 8 мг/сут) на длительный период при высокой воспалительной активности, полиартикулярном поражении, недостаточной эффективности БПВП.

Средние и высокие дозы глюкокортикостероидов внутрь (15 мг/сут и более, обычно 30–40 мг/сут в пересчете на преднизолон), а также пульс-терапия глюкокортикостероидами — внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (250–1000 мг) или дексаметазона (40–120 мг) могут применяться для лечения тяжелых системных проявлений ревматоидного артрита (выпотной серозит, гемолитическая анемия, кожный васкулит, лихорадка и др.), а также некоторых особых форм болезни. Продолжительность лечения определяется временем, необходимым для купирования симптоматики, и составляет обычно 4–6 нед, после чего осуществляется постепенное ступенчатое снижение дозы с переходом на лечение низкими дозами глюкокортикостероидов.

Глюкокортикостероиды в средних и высоких дозах, пульс-терапия, по-видимому, не обладают самостоятельным влиянием на течение ревматоидного артрита и развитие эрозивного процесса в суставах.

Для локальной терапии применяются препараты в микрокристаллической форме, назначающиеся в виде внутрисуставных и периартикулярных инъекций: бетаметазон, триамсинолон, метилпреднизолон, гидрокортизон.

Глюкокортикостероиды для локального применения обладают ярко выраженным противовоспалительным действием, преимущественно в месте введения, а в ряде случаев — и системным действием. Рекомендуемые суточные дозы составляют: 7 мг — для бетаметазона, 40 мг — для триамсинолона и метилпреднизолона, 125 мг — для гидрокортизона. Эта доза (суммарно) может использоваться для внутрисуставного введения в один крупный (коленный) сустав, два сустава среднего размера (локтевые, голеностопные и др.), 4–5 мелких суставов (пястно-фаланговые и др.), либо для периартикулярного введения препарата в 3–4 точки.

Эффект после однократного введения обычно наступает на протяжении 1–3 дней и сохраняется в течение 2–4 нед при хорошей переносимости.

В связи с этим повторные инъекции глюкокортикостероидов в один сустав нецелесообразно назначать ранее чем через 3–4 недели. Проведение курса из нескольких внутрисуставных инъекций в один и тот же сустав не имеет терапевтического смысла и чревато осложнениями (локальный остеопороз, усиление деструкции хряща, остеонекроз, нагноение). В связи с повышенным риском развития остеонекроза внутрисуставное введение глюкокортикостероидов в тазобедренный сустав в целом не рекомендуется.

Глюкокортикостероиды для локального применения назначаются в качестве дополнительного метода купирования обострений ревматоидного артрита и не могут служить заменой системной терапии.

НПВП. Значение НПВП в лечении ревматоидного артрита за последние годы существенно снизилось в связи с появлением новых эффективных схем патогенетической терапии. Противовоспалительное действие НПВП достигается с помощью подавления активности ЦОГ, или избирательно ЦОГ-2, и тем самым снижается синтез простагландинов. Таким образом НПВП действуют на конечное звено ревматоидного воспаления.

Действие НПВП при ревматоидном артрите — уменьшение выраженности симптомов болезни (боль, скованность, припухлость суставов). НПВП обладают обезболивающим, противовоспалительным, жаропонижающим эффектом, но мало влияют на лабораторные показатели воспаления. В подавляющем большинстве случаев НПВП не способны как-либо заметно изменить течение заболевания. Их назначение в качестве единственного противоревматического средства при достоверном диагнозе ревматоидный артрит в настоящее время считается ошибкой. Тем не менее НПВП являются основным средством симптоматической терапии при данном заболевании и в большинстве случаев назначаются в сочетании с БПВП.

Наряду с лечебным эффектом, все НПВП, включая селективные (ингибиторы ЦОГ-2), способны вызывать эрозивно-язвенное поражение ЖКТ (в первую очередь верхних его отделов — «НПВП-гастропатия») с возможными осложнениями (кровотечения, перфорации и пр.), а также нефротоксические и другие нежелательные реакции.

Основные характерные черты, которые необходимо учитывать при назначении НПВП, следующие.

• Не существует значимых различий между НПВП в плане эффективности (для большинства препаратов эффект пропорционален дозе вплоть до максимальной рекомендуемой).
• Существуют значительные различия между разными НПВП по переносимости, особенно в отношении поражения ЖКТ.
• Частота нежелательных эффектов обычно пропорциональна дозе НПВП.
• У пациентов с повышенным риском развития НПВП-ассоциированного поражения ЖКТ риск может быть снижен путем параллельного назначения блокаторов протонной помпы, мизопростола.

Существует индивидуальная чувствительность к различным НПВП как в отношении эффективности, так и переносимости лечения. Дозы НПВП при ревматоидном артрите соответствуют стандартным. Продолжительность лечения НПВП определяется индивидуально и зависит от потребности больного в симптоматической терапии. При хорошем ответе на терапию БПВП препарат из группы НПВП может быть отменен.

К наиболее часто применяющимся при ревматоидном артрите НПВП относятся:

• диклофенак (50–150 мг/сут);
• нимесулид (200–400 мг/сут);
• целекоксиб (200–400 мг/сут);
• мелоксикам (7,5–15 мг/сут);
• ибупрофен (800–2400 мг/сут);
• лорноксикам (8–12 мг/сут).

Селективные НПВП, по эффективности достоверно не отличаясь от неселективных, реже вызывают НПВП-гастропатии и серьезные нежелательные реакции со стороны ЖКТ, хотя и не исключают развитие этих осложнений. Ряд клинических исследований продемонстрировал повышенную вероятность развития тяжелой сосудистой патологии (инфаркт миокарда, инсульт) у пациентов, получавших препараты из группы коксибов, в связи с чем возможность лечения целекоксибом должна обсуждаться с особой осторожностью у больных с ИБС и другими серьезными кардиоваскулярными патологиями.

Дополнительные медикаментозные методы лечения. В качестве симптоматического анальгетика (или дополнительного анальгетика при недостаточной эффективности НПВП) может использоваться парацетамол (ацетаминофен) в дозе 500–1500 мг/сут, который обладает относительно невысокой токсичностью. Для локальной симптоматической терапии используются НПВП в виде гелей и мазей, а также диметилсульфоксид в виде 30–50% водного раствора в форме аппликаций. При наличии остеопороза показано соответствующее лечение препаратами кальция, витамина Д3, бифосфонатами, кальцитонином.

Общие принципы ведения больных РА

Больному с установленным диагнозом ревматоидный артрит должен быть назначен препарат из группы БПВП, который при хорошем клиническом эффекте может применяться как единственный метод терапии [9]. Другие лечебные средства используются по мере необходимости.

Больной должен быть информирован о характере своего заболевания, течении, прогнозе, необходимости длительного сложного лечения, а также о возможных нежелательных реакциях и схеме контроля за лечением, неблагоприятных сочетаниях с другими препаратами (в частности, алкоголем), возможной активации очагов хронической инфекции на фоне лечения, целесообразности временной отмены иммуносупрессивных препаратов при возникновении острых инфекционных заболеваний, о необходимости контрацепции на фоне лечения.

Терапия ревматоидного артрита должна назначаться врачом-ревматологом и проводиться под его наблюдением. Лечение биологическими препаратами может проводиться только под контролем ревматолога, имеющего достаточные знания и опыт для его проведения. Терапия является длительной и подразумевает периодический контроль активности болезни и оценку ответа на терапию. Упрощенный алгоритм представлен на рисунке 2.

Мониторинг активности болезни и ответа на терапию включает оценку показателей суставного статуса (число болезненных и припухших суставов и др.), острофазовых показателей крови (СОЭ, СРБ), оценку боли и активности болезни по визуальной аналоговой шкале, оценку функциональной активности больного в повседневной деятельности с помощью русского варианта опросника состояния здоровья (HAQ). Существуют признанные международным сообществом ревматологов методики количественной оценки ответа на лечение с помощью рекомендованного Европейской лигой по борьбе с ревматизмом (EULAR) индекса DAS (Disease Activity Score) и критериев Американской коллегии ревматологов (ACR) [1]. Кроме того, должен осуществляться мониторинг безопасности проводимой пациенту терапии (в соответствии и формуляром и существующими клиническими рекомендациями). В связи с тем, что эрозивный процесс может развиваться даже при низкой воспалительной активности, помимо оценки активности болезни и ответа на терапию обязательно применяется рентгенография суставов. Прогрессирование деструктивных изменений в суставах оценивают путем стандартной рентгенографии кистей и стоп с использованием рентгенологической классификации стадий ревматоидного артрита, количественных методик по индексам Sharp и Larsen. С целью мониторинга состояния больного обследование рекомендуется проводить с определенной периодичностью (табл. 2).

Лечение резистентного к терапии РА

Резистентным к лечению целесообразно считать пациента с неэффективностью (отсутствием 20% улучшения по основным показателям) как минимум двух стандартных БПВП в достаточно высоких дозах (метотрексат — 15–20 мг/нед, сульфасалазин — 2000 мг/сут, лефлуномид — 20 мг/сут). Неэффективность может быть первичной и вторичной (возникающей после периода удовлетворительного ответа на терапию либо при повторном назначении препарата). Существуют следующие пути преодоления резистентности к терапии:

• назначение биологических препаратов (инфликсимаб, ритуксимаб);
• назначение глюкокортикостероидов;
• применение комбинированной базисной терапии;
• применение БПВП второго ряда (циклоспорин и др.).

С точки зрения отдаленных результатов в отношении функциональных нарушений, качества жизни и ее продолжительности оптимальной стратегией терапии ревматоидного артрита является многолетнее лечение БПВП с планомерной сменой схемы их применения по мере необходимости [11].

Литература

1. Клинические рекомендации. Ревматология/ под. ред. Е. Л. Насонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. 288 с.
2. Emery P., Suarez-Almazor M. Rheumatoid Arthritis// Clin Evid. 2003; 10: 1454–1476.
3. Насонов Е. Л., Каратеев Д. Е., Чичасова Н. В., Чемерис Н. А. Современные стандарты фармакотерапии ревматоидного артрита// Клиническая фармакология и терапия. 2005. Т. 14. № 1. С. 72–75.
4. Балабанова Р. М., Каратеев Д. Е., Кашеваров Р. Ю., Лучихина Е. Л. Лефлуномид (Арава) при раннем ревматоидном артрите// Научно-практическая ревматология. 2005. № 5. С. 31–34.
5. Goekoop-Ruiterman Y. P., de Vries-Bouwstra J. K., Allaart C. F. et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study): a randomized, controlled trial// Arthritis Rheum. 2005; v. 52; 11: 3381–90.
6. Smolen et al. Therapeutic strategies in early rheumatoid arthritis //Best Practice & Research Clinical Rheumatology. 2005; 19; 1: 163–177.
7. Breeveld F. C., Emery P., Keystone E. et al. Infliximab in active early rheumatoid arthritis// Ann Rheum Dis 2004; 63: 149–155.
8. Quinn M. A., Conaghan P. G., O’Connor P. J. et al. Very early treatment with infliximab in addition to methotrexate in early, poor-prognosis rheumatoid arthritis reduces magnetic resonance imaging evidence of synovitis and damage, with sustained benefit after infliximab withdrawal: results from a twelve-month randomized, double-blind, placebo-controlled trial// Arthritis Rheum. 2005; 52; 1: 27–35.
9. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. 2002 Update// Arthritis Rheum. 2002; 46: 328–346.
10. Quinn M. A., Emery P. Window of opportunity in early rheumatoid arthritis: possibility of altering the disease process with early intervention// Clin Exp Rheumatol. 2003; 21; Suppl 31: 154–157.
11. Каратеев Д. Е. Ретроспективная оценка многолетней базисной терапии у больных ревматоидным артритом// Научно-практическая ревматология. 2003. № 3. С. 32–36.

Д. Е. Каратеев, доктор медицинских наук
Институт ревматологии РАМН, Москва

Источник