Наркотические анальгетики или обезболивающие наркотики
Наркотические анальгетики – это группа медицинских препаратов с механизмом действия, как у опиатов. В реаниматологии наркотики применяют в основном для купирования болевого синдрома, реже при продленной ИВЛ с целью синхронизации пациента с дыхательным аппаратом. Эталоном для определения силы действия считается морфин.
Наркотические анальгетики по происхождению делят на: природные, получаемые из опия — морфин, кoдeин, oмнoпoн; синтетические — тpимeпepидинa гидpoxлopид (пpoмeдoл), фeнтaнил, пeнтaзoцин (лeкcиp, фopтpaл), пиpитpaмид (дипидoлop), тpaмaдoл (тpaмaл).
Болеутоляющие средства, выделенные из опия, принято называть опиатами, a синтетические их заменители — oпиoидaми или oпиaтoпoдoбными средствами.
Самым сильным наркотическим анальгетиком считается суфентанил, который по силе воздействия превосходит морфин в 500 раз.
Применение наркотических анальгетиков
В медицине наркотические анальгетики используются с целью купирования болевого синдрома, а также применяются при общей анестезии, на этапе подготовки к операционному вмешательству и в качестве седативных средств. Иногда они применяются для синхронизации пациента с аппаратом искусственной вентиляции легких.
Наркотические анальгетики относятся к классу сильнодействующих веществ, поэтому их медицинское применение строго ограничено.
Механизм действия анальгетиков
Механизм действия наркотических анальгетиков направлен на активизацию опиатных рецепторов, после чего наблюдается следующее действие:
- уменьшается ответное воздействие организма на боль;
- повышается стойкость организма к боли;
- снижается чувство страха, уменьшается эмоциональное возбуждение.
Механизм действия опиоидных анальгетиков — изменения со стороны ЦНС:
- Угнетение центральной нервной системы.
- Возбуждение ЦНС.
- Психические изменения.
Со стороны гладких мышц возникает спазм, что приводит к:
- замедлению перистальтики и запорам;
- спазм желчных протоков;
- спазм мочевого пузыря.
Как возникает зависимость
Именно такой эффект, как эйфория, и является причиной развития психической и физической зависимости к таким видам веществ. Желание испытать те же приятные ощущения, снова и снова толкают человека на принятие наркотиков уже не в медицинских целях.
При постоянном приеме наркотика, происходит торможение выработки организмом собственных эндогенных веществ, и поэтому при отмене введения вещества извне, организм начинает испытывать сильную недостаточность, что проявляется в развитии абстинентного синдрома.
При этом возникает реакция со стороны вегетативной, сосудистой, сердечной, нервной и других систем. Человек испытывает несравнимые муки, у него развивается депрессия, психозы, которые иногда напоминают шизофрению.
Промедол
Промедол — это анальгетик опиоидного типа, представляющий собой полусинтетический аналог морфина. Он используется в медицине для уменьшения сильных болей (родовых, постоперационных и других), но, как и опиаты естественного происхождения, при неконтролируемом приеме вызывает сильное привыкание. Можно сказать, что промедол — наркотик, такой же, как и другие натуральные или искусственные опиаты.
- головокружение;
- диплопия;
- головные боли;
- тремор;
- судороги;
- непроизвольные сокращения мышц;
- сонливость;
- слабость;
- дезориентация;
- эйфория;
- галлюцинации;
- необычные или кошмарные сновидения;
- депрессия;
- беспокойство;
- заторможенность психомоторных реакций;
- звон в ушах.
- запор;
- тошнота;
- анорексия;
- рвота;
- спазм желчевыводящих путей;
- подавление дыхательного центра.
- аритмия;
- изменение артериального давления (в ту или иную сторону).
Пeнтaзoцин
Это средство считается довольно сильным обезболивающим — анальгетиком наркотического свойства опиоидного ряда. По аналгезирующей активности близок к морфину, однако побочные эффекты у пентазоцина выражены слабее. Пентазоцин оказывает более слабое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов и дыхательный центр.
Лекарство способно вызывать приступы дисфории – мрачное и раздражительное настроение, неприязнь к окружающим.
Показания к применению. Болевой синдром умеренной и сильно выраженной интенсивности различного генеза. Для премедикации перед оперативным вмешательством.
- Дисфория,
- галлюцинации,
- тошнота,
- рвота,
- головокружение,
- задержка мочи,
- усиление потоотделения,
- покраснение кожи.
При применении в больших дозах возможно угнетение дыхания.
Суфентанил
«Суфентанил» (Sufentanil) – это тиаминовый аналог фентанила, получаемый синтетическим путем. Он входит в класс фенилпиперидиновых опиоидов, свойства которых мало чем отличаются. Однако особенности химического строения обуславливают другую интенсивность клинических эффектов. Препарат применяют в качестве вспомогательного обезболивающего средства.
- Возможны угнетение дыхания.
- Ригидность мышц (в тч дыхательной мускулатуры).
- Миоклонические судороги.
- Брадикардия.
- Артериальная гипотония.
- Тошнота.
- Рвота.
- Головокружение
- Аллергические реакции.
В единичных случаях — угнетение дыхания в послеоперационном периоде.
Лечение передозировки анальгетиками
Людей с ярко выраженным наркотическим опьянением необходимо незамедлительно доставить в медучреждение. К числу самых эффективных препаратов для лечения отравления опиумными средствами относится «Налоксон».
Его действие основано на вытеснении морфина с опиумных рецепторов. В результате действия лекарства дыхательная функция приходит в норму, сознание возвращается. Если улучшение не наступает, значит, отравление вызвано другими причинами. В любом случае при любых признаках отравления необходимо вызвать скорую и не рисковать своей жизнью.
Источник
10 Наркотическе анальгетики
ФАРМАКОЛОГИЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ. НАРКОТИЧЕСКИЕ АНАЛЬГЕТИКИ
Анальгетики – препараты, которые при резорбтивном действии избирательно подавляют болевую чувствительность.
1. Средства преимущественно центрального действия
А. Опиоидные (наркотические) анальгетики
Морфин, омнопон, тримеперидин, фентанил и другие Б. Неопиоидные анальгетики
парацетамол, клонидин, амитриптилин, кетамин и др.
В. Анальгетики смешанного (опиоидного и неопиоидного) действия
2. Средства периферического действия
Ацетилсалициловая кислота, диклофенак, индометацин, нимесулид и другие
Являются опиоидами, влияют на опиоидные рецепторы. Эндогенными агонистами опиоидных рецепторов являются энкефалины и эндорфины.
Выделяют 3 разновидности опиоидных рецепторов: µ (ОР 3 )-, κ
Классификация наркотических анальгетиков
1. Агонисты ОР – производные фенантрена (морфин, кодеин);
– производные пиперидина (тримеперидин, фента-
2. Агонисты – антагонисты ОР – пентазоцин, налбуфин, буторфанол, бупренорфин
3. Антагонисты ОР – налоксон, налтрексон
АГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ
Наиболее широкое распространение в медицинской практике получил алкалоид опия морфин. Опий – застывший млечный сок незрелого снотворного мака – Papaver somniferum.
Всего опий содержит более 20 алкалоидов, которые по химической структуре делятся на производные фенантрена (морфин, кодеин, и др.) и производные изохинолина (папаверин). Для производных фенантрена ха-
рактерно в основном угнетающее
действие на ЦНС (анальгетиче-
ское, противокашлевое и т.д.), а для алкалоидов изохинолинового ряда – прямое спазмолитическое действие на гладкие мышцы внутренних органов и кровеносных сосудов.
Новогаленовый препарат опия опнопон содержит алкалоиды обоих групп, очищен от балластных веществ.
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ МОРФИНА
I. Это один из самых сильных наркотических анальгетиков . Меха-
низм обезболивающего действия морфина обусловлен его взаимодействием с ОР. Это проявляется активацией эндогенной антиноцицептивной системы и нарушением межнейронной передачи болевых стимулов на разных уровнях ЦНС.
1) уменьшает чувствительность ноцицепторов.
2) угнетает передачу болевых импульсов по афферентным путям на уровне задних рогов спинного мозга, по чувствительным спиноталамическим путям, таламокортикальным путям (действие локализуется как на постсинаптической (через активацию калиевых каналов), так и на пресинаптической мембране (через блокаду кальциевых каналов). В последнем случае морфин уменьшает выделение альгогенных медиаторов: субстанции Р, глутамата).
3) подавляет суммацию болевых импульсов в таламусе
4) нарушает субъективно-эмоциональное восприятие, оценку боли и реакцию на нее (повышает порог болевой чувствительности).
5) увеличивает активность нисходящих тормозных энкефалинергических нейронов и образование эндогенных опиатных пептидов.
Морфин эффективен при болях различного происхождения и интенсивности. Но из-за большого количества побочных эффектов применяется только при самых сильных болях: при травме, злокачественных новообразованиях, при послеоперационных болях, при инфаркте миокарда, заболеваниях спинного мозга, для премедикации, при отеке легких
II. Действие на ЦНС носит мозаичный характер.
1) Оказывает успокаивающее действие, т.к. угнетает нейроны коры ГМ, активирующую восходящую РФ, лимбическую систему и гипоталамус.
2) Вызывает состояние эйфории, проявляющееся повышением настроения, ощущением душевного комфорта, положительным восприятием действительность, приятными ощущениями в брюшной полости. Все это является основой формирования лекарственной зависимости. Эйфо-
рия возникает у 80% людей, у
20% может возникнуть состояние
3) В терапевтических дозах морфин вызывает сонливость, а при благоприятных условиях способствует наступлению поверхностного сна, легко прерываемого внешними раздражителями
4) Угнетает центр терморегуляции гипоталамуса и снижает температуру тела.
5) Увеличивает выделение АДГ, пролактина; снижает продукцию ГТГ, АКТГ.
6) Угнетает дыхательный центр (снижает его чувствительность к
СО 2 . В терапевтических дозах урежает дыхание, но увеличивает его глубину. В токсических дозах вызывает периодическое дыхание и остановку дыхательного центра (апноэ). У грудных детей урежение дыхания не сопровождается его углублением, что связано с особенностями функции центральных структур и дыхательного аппарата. Поэтому у детей, особенно до 2-3 лет, введение наркотических анальгетиков нередко сопровождается тяжелой гипоксией и ацидозом. Поэтому без особого к тому показания детям этого возраста препараты морфина и его группы лучше не назначать.
7) Угнетает кашлевой центр. Наиболее сильные противокашлевые средства – из этой группы (кодеин). Могут использоваться при кашле, сопровождающимся болью или кровотечением.
8) Угнетает рвотный центр, но у некоторых людей вызывает тошноту и рвоту, что связано с возбуждением хеморецепторов триггерной зоны рвотного центра.
9) В терапевтических дозах мало влияет на СДЦ, в больших дозах
10) Активирует центр глазодвигательного нерва и вызывает миоз (диагноз опийного отравления).
11) Возбуждает центр вагуса и вызывает брадикардию, бронхос-
12) Повышает спинальные моносинаптические рефлексы (коленный и ахиллов).
III. Периферические эффекты
1) Повышает тонус гладких мышц внутренних органов.
2) Повышает тонус сфинктеров и кишечника, но снижает его перистальтику, что приводит к обстипации (запору). При диарее используют лоперамид (имодиум) – агонист ОР, не проникает через ГЭБ, оказывает только периферический эффект.
сфинктера Одди и желчных про-
токов, что снижает поступление желчи в кишечник, снижает выделение панкреатического сока.
4) Повышает тонус и сократительную активность мочеточников, увеличивает тонус мочевого пузыря, затрудняя мочеотделение.
5) Увеличивает тонус бронхов.
6) В высоких дозах снижает АД, что связано с угнетением СДЦ и стимуляцией выделения гистамина.
Педиатрические особенности. У детей наркотические анальгетики лучше проникают через ГЭБ в мозг, создавая там более высокие концентрации. Все препараты быстро проникают через плаценту и накапливаются в мозговой ткани плода. Процесс биотранформации в детском, особенно, самом раннем возрасте, происходит медленнее, чем у взрослых. Поэтому у детей первых недель и месяцев жизни велика опасность кумуляции препаратов и интоксикации. У детей дозы на кг массы тела меньше, чем у взрослых.
СИНТЕТИЧЕСКИЕ ЗАМЕНИТЕЛИ МОРФИНА
1. Тримеперидин (промедол). Слабее морфина в 2-4 раза, действует 3-4 часа. Реже вызывает тошноту и рвоту, в меньшей степени угнетает центр дыхания, реже вызывает развитие лекарственной зависимости. Снижает тонус мочеточников и бронхов, повышает тонус кишечника и желчевыводящих путей, но меньше, чем морфин. Промедол снижает тонус шейки матки и увеличивает тонус тела матки, поэтому может использоваться для обезболивания родов, но не позже, чем за 3-4 часа до наступления родов, иначе у ребенка возможна асфиксия. В случае развития асфиксии в пупочную вену новорожденного вводят антагонист – налоксон. Промедол является анальгетиком выбора при почечной колике.
2. Фентанил. Самый сильный наркотический анальгетик, в 100 – 400 раз сильнее морфина. Действует 20-30 минут. Существенно угнетает дыхательный центр вплоть до кратковременной остановки дыхания, вызывает ригидность дыхательных мышц. Используется для оказания неотложной помощи, для достижения нейролептаналгезии и атаралгезии. При хронических болях используют ТТС-систему (пластырь) – действует 72 часа.
Синтезированы еще более активные аналоги фентанила: суфентанил
и алфентанил. Действуют еще менее продолжительно, обладают гипотензивным эффектом.
I. Острое. Возникает при случайной или преднамеренной передозировке.
Угнетение ЦНС (оглушение, потеря сознания, коматозное состоя-
Дыхательная недостаточность (неправильное и периодическое дыхание; смерть из-за остановки дыхания), бронхоспазм
Существенное снижение АД, брадикардия
Отек легких и мозга
Миоз, увеличение сухожильных рефлексов
Кожные покровы бледные, холодные, слизистые оболочки цианотичны, снижается температура тела.
У детей, в отличие от взрослых на фоне этого угнетения могут возникнуть тонико-клонические судороги, которые устраняются натрия оксибутиратом.
Помощь при отравлении: направлена на поддержание функции жизненно-важных органов: 1) восстановление работы ССС и дыхательной системы: реанимация (ИВЛ)
2) в/в и в/м введение специфических антагонистов – налоксона,
3) неспецифическая терапия: зондовое повторное промывание желудка перманганатом калия, адсорбирующие средства, солевые слабительные, форсированный диурез, перитониальный диализ.
II. Хроническое отравление развивается при длительном применении наркотических анальгетиков в виде психической и физической лекарственной зависимости.
Причиной психической зависимости является эйфория.
Физическая зависимость связана с появлением абстинентного синдрома: ринорея, слезотечение, зевание, озноб, пилоэрекция («гусиная кожа»), гипертермия и гипервентиляция, резкие колебания АД, мышечные и суставные боли («ломка»), рвота, диарея, тревога, враждебность, бессонница и галлюцинации. Заострение черт лица и «эмбриональная поза».
Лечение опийной наркомании сложная, часто просто невыполнимая задача. Иногда для детоксикации одного опиоида используют другой с более медленным исчезновением эффектов, что позволяет уменьшить интенсивность синдрома отмены.
Используется налоксон: а) для диагностики наркомании – в/м или в/в 0,5 мг; б) налоксон и клонидин для купирования абстиненции.
В некоторых случаях для
щего действия опиоидов вводят налтрексон.
Используется продетоксон – имплантационные таблетки, содержат налтрексон и триамцинолон.
Постепенно снижают дозу и частоту введения наркотика, что сопровождается соответствующей психо- и фармакотерапией.
АГОНИСТЫ – АНТАГОНИСТЫ ОПИОИДНЫХ РЕЦЕПТОРОВ
Неодинаково действуют на различные типы опиоидных рецепторов.
1. Пентазоцин – агонист дельта- и каппа-рецепторов и антагонист мюрецепторов. Уступает морфину по анальгетической активности и длительности действия. Редко вызывает развитие лекарственной зависимости (не вызывает эйфорию, может вызвать дисфорию). Меньше, чем морфин угнетает дыхание. При введении пентазоцина лицам с лекарственной зависимостью к наркотическим анальгетикам у них развивается абстиненция.
2. Буторфанол – каппа-агонист, мю-антагонист. Активнее морфина в 3-5 раз. Реже вызывает лекарственную зависимость и меньше угнетает дыхание. Может вводится в/в, в/м, интраназально.
3. Налбуфин – агонист каппа- и антагонист мю-рецепторов. По активности соответствует морфину, меньше угнетает дыхание, лекарственную зависимость вызывает редко.
4. Бупренорфин – частичный агонист мю- и каппа- и антагонист дель- та-рецепторов. По анальгетической активности несколько превосходит морфин и действует более продолжительно (6 ч). Меньше угнетает дыхание. Редко вызывает наркоманию. Вводят парентерально и сублингвально. Не применяется у детей до 12 лет.
НЕОПИОИДНЫЕ АНАЛЬГЕТИКИ ЦЕНТРАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ
1. Производные парааминофенола (аналина): парацетамол .
2. Агонист α 2 – адрено- и I 1 -имидазолиновых рецепторов клони-
3. Антидепрессанты амитриптилин и имизин . Угнетают нейрональный захват серотонина в нисходящих путях, контролирующих задние рога спинного мозга. Эффективны при хронических болях, а в сочетании с антипсихотическими средствами – и при сильных болях.
4. Азота закись проявляет
эффект в субгипнотических кон-
центрациях и может быть использована для купирования сильных болей в течение нескольких часов.
5. Антагонист ВАК кетамин .
6. Противогистаминные средства (димедрол) , возможно участвуют в центральной регуляции проведения и восприятия боли.
7. Противоэпилептические средства карбамазепин, натрия вальпроат применяются при хронических болях (невралгия тройничного нерва).
8. ГАМК-миметические средства баклофен .
9. Гормоны соматостатин и кальцитонин .
Парацетамол (панадол, эффералган, тайленол, колдрекс, ибуклин): а) угнетает образование простагландинов в ЦНС, т.к. ингибирует ЦОГ-3, б) активирует тормозные импульсы из околоводопроводного серого вещества, в) оказывает угнетающее влияние на таламические центры боли,
г) усиливает освобождение эндорфинов.
Оказывает умеренное обезболивающее и жаропонижающее действие. Не имеет противовоспалительного эффекта, поскольку практически не нарушает синтез ПГ в периферических тканях. Обычно препарат хорошо переносится. Не оказывает повреждающего действия на слизистую оболочку желудка, не вызывает диспепсию, и не снижает агрегацию тромбоцитов, не вызывает геморрагического синдрома.
Однако парацетамол имеет малую широту терапевтического действия. При остром отравлении парацетамолом отмечается токсическое поражение печени и почек, энцефалопатия, отек мозга (развивается через 24-48 часов) . Это связано с накоплением токсичного метаболита ацетилбензохинонимина, который инактивируется за счет конъюгации с глютатионом. У детей до 12 лет препарат менее токсичен, чем у взрослых, так как преимущественно подвергается сульфатации, поскольку недостаточна система ЦХ Р-450. Противоядиями являются ацетилцистеин (стимулирует образование глютатиона в печени) и метионин (стимулирует процесс конъюгации).
Применяется для устранения лихорадки и различных видов боли.
АНАЛЬГЕТИКИ СМЕШАННОГО (ОПИОИДНОГО И НЕОПИОИДНОГО) ДЕЙСТВИЯ
Источник
