Нитроглицерин для инфузий — инструкция по применению
Регистрационный номер— ЛС-000605
Торговое название — Нитроглицерин
Международное непатентованное название— нитроглицерин
Лекарственная форма— концентрат для приготовления раствора для инфузий
Состав
Активное вещество:
1 мл раствора содержит активного вещества нитроглицерина 1 мг
Вспомогательные вещества: декстроза, натрия хлорид, калия дигидрофосфат, вода для инъекций
ОПИСАНИЕ
Прозрачная, бесцветная жидкость.
ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ГРУППА: Вазодилатирующее средство, нитрат.
КОД АТХ: С01DА02
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
ФАРМАКОДИНАМИКА
Венодилатирующее средство из группы нитратов. Нитраты способны высвобождать из своей молекулы оксид азота, являющийся естественным эндотелиальным релаксирующим фактором — медиатором прямой активации гуанилатциклазы. Повышение концентрации цГМФ приводит к расслаблению гладкомышечных волокон, преимущественно венул и вен. Оказывает антиангинальное и спазмолитическое действие, расслабляет гладкую мускулатуру сосудистых стенок, бронхов, желудочно-кишечного тракта, желчевыводящих путей, мочеточников. При внутривенном (в/в) введении оказывает быстрое уменьшение преднагрузки на сердце за счет расширения периферических вен.
Уменьшает приток крови к правому предсердию, способствует снижению давления в малом круге кровообращения и регрессии симптомов при отеке легких, снижает постнагрузку, потребность миокарда в кислороде (за счет снижения преднагрузки, постнагрузки и напряжения стенок желудочков в связи с уменьшением объема сердца). Способствует перераспределению коронарного кровотока в области со сниженным кровообращением.
Оказывает центральное тормозящее влияние на симпатический тонус сосудов, угнетая сосудистый компонент формирования болевого синдрома. Вызывает расширение менингеальных сосудов, чем объясняется головная боль при его применении.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Попадая в системный кровоток, 60 % связывается белками плазмы крови. Высоколипофилен, имеет большой объем распределения (3,3-1,2 л/кг). Быстро метаболизируется в печени глутатионредуктазой, воздействующей на органические нитраты, с образованием ди- и мононитратов, конечный метаболит — глицерин. Выводится почками в виде метаболитов. Общий клиренс составляет 30-78 л/мин, период полувыведения — 1-3 мин. Кроме того, в эритроцитах происходит метаболизм нитроглицерина с помощью ферментативных реакций, происходящих при участии сульфгидрильных радикалов, а также при взаимодействии с восстановленным гемоглобином.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
Острый инфаркт миокарда (в т.ч. осложненный острой левожелудочковой недостаточностью); нестабильная стенокардия, отек легких, купирование приступов стенокардии.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Повышенная чувствительность к препарату и другим нитросоединениям, коллапс, возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлена).
С осторожностью (сопоставляя пользу/риск) — черепномозговая гипертензия, тампонада сердца, токсический отек легких, геморрагический инсульт, изолированный митральный стеноз, аортальный стеноз, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, констриктивный перикардит, неконтролируемая гиповолемия при нормальном или низком давлении в легочной артерии у больных с сердечной недостаточностью, артериальная гипотензия с низким систолическим артериальным давлением (АД) (может усугубить состояние, вызвав парадоксальную брадикардию и приступы стенокардии), глаукома (риск повышения внутриглазного давления), беременность (категория действия на плод С), период лактации, шок (в т.ч. кардиогенный, кроме случаев с достаточно высоким давлением заполнения левого желудочка, в т.ч. обеспеченным внутриаортальной контрпульсацией или препаратами с положительным инотропным действием), кровоизлияние в мозг, недавно перенесенная травма головы, выраженный церебральный атеросклероз, острый инфаркт миокарда и сердечная недостаточность с низким давлением заполнения левого желудочка, тяжелая почечная недостаточность (риск развития метгемоглобинемии), тиреотоксикоз, выраженная анемия, печеночная недостаточность, пожилой возраст.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Лечение должно проводиться с индивидуальным подбором скорости в/в введения препарата. Раствор вводят через автоматический дозатор или через инфузомат, позволяющие вводить раствор с точным дозированием скорости введения и общей дозы. Автоматический дозатор позволяет вводить даже неразведенный 0,1 % раствор с точным дозированием ритма введения и общей дозы.
Введение через обычную систему для переливания жидкостей обеспечивает выбор точной дозы путем подсчета числа капель переливаемой жидкости, для этого раствор нитроглицерина предварительно разводят 0,9 % раствором натрия хлорида или 5 % раствором декстрозы (глюкозы) — не следует использовать другие растворители — до концентрации 0,01 % нитроглицерина. Подбор дозы и скорости введения осуществляется индивидуально с учетом артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), центрального венозного давления, ЭКГ и других показателей.
При использовании системы трубок из поливинилхлорида активное вещество абсорбируется и потери на стенках трубок составляют от 40 до 80 % (целесообразно использовать полиэтиленовые и стеклянные трубки). Раствор быстро разрушается на свету, поэтому флаконы и систему для переливания необходимо экранировать светонепроницаемым материалом.
Не допускается хранение раствора во вскрытой ампуле.
Пролитый раствор из ампулы необходимо нейтрализовать сильной щелочью.
Схема дозировки и рекомендуемые концентрации
| Доза нитроглицерина | Объем раствора 1 мг/мл, мл/сутки через автоматический дозатор | Объем р-ра 0,1 мг/мл, мл/сутки через систему для в/в введения | Число капель в одну минуту | |
| мг/ч | мкг/мин | |||
| 1 | 16,6 | 24 | 240 | 3-4 |
| 2 | 33,2 | 48 | 480 | 5-7 |
| 3 | 49,8 | 72 | 720 | 10 |
| 4 | 66,4 | 96 | 960 | 13 |
| 5 | 88,0 | 120 | 1200 | 17 |
| 6 | 99,6 | 144 | 1440 | 20 |
| 7 | 116,2 | 168 | 1680 | 23 |
| 8 | 132,8 | 192 | 1920 | 27 |
| 9 | 149,4 | 216 | 2160 | 30 |
| 10 | 166,0 | 240 | 2400 | 33 |
1,0 мл = 20 каплям
Начальная скорость введения раствора 0,5-1 мг/ч, максимальная скорость составляет 8-10 мг/ч. Длительность лечения определяется клиническими показаниями и может составлять от нескольких часов до 2-3 сут.
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ
Со стороны сердечно-сосудистой системы: головокружение, «нитратная» головная боль, тахикардия, гиперемия кожи, жар, ощущение сердцебиения, снижение АД, редко (особенно при передозировке) — ортостатический коллапс, цианоз.
Со стороны желудочно-кишечного тракта: сухость во рту, тошнота, рвота, абдоминальная боль.
Со стороны центральной нервной системы: редко (особенно при передозировке) — тревожность, психотические реакции, заторможенность, дезориентация.
Аллергические реакции: редко — кожная сыпь, зуд.
Местные реакции: гиперемия кожи, зуд кожи, жжение, аллергический контактный дерматит.
Прочие: нечеткость зрения, слабость, гипотермия, метгемоглобинемия.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
Симптомы: выраженное снижение АД (ниже 90 мм рт.ст.) с ортостатической дисрегуляцией, рефлекторная тахикардия, головная боль, может развиться астения, головокружение, повышенная сонливость, чувство жара, тошнота, рвота, при применении высоких доз (более 20 мг/кг) — коллапс, цианоз, метгемоглобинемия, диспноэ и тахипноэ.
Лечение: прекращают дальнейшее введение. Следует опустить изголовье кровати и приподнять ноги больного. Как правило, АД при этом нормализуется в течение 15-20 мин после прекращения введения нитроглицерина, затем можно продолжить введение, после повторного подбора скорости инфузии.
В случае тяжелой артериальной гипотензии и/или шока, должно быть произведено возмещение объема циркулирующей крови; для коррекции АД возможно применение фенилэфрина и других вазоконстрикторов. Применение эпинефрина (адреналина) и подобных веществ противопоказано!
В зависимости от степени тяжести предлагаются следующие антидоты в случаях метгемоглобинемии:
1. Аскорбиновая кислота 1 г перорально или в виде натриевой соли в/в
2. Метилтиониния хлорид (метиленовый синий) до 50 мл 1% раствора в/в
3. Оксигенотерапия, гемодиализ, обменное переливание крови.
ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ С ДРУГИМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ
Одновременное назначение с вазодилататорами, гипотензивными средствами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), бета-адреноблокаторами, блокаторами «медленных» кальциевых каналов, прокаинамидом, трициклическими антидепрессантами, ингибиторами моноаминооксидазы (МАО), ингибиторами фосфодиэстеразы, а также этанолом, усиливает гипотензивный эффект.
Назначение с дигидроэрготамином может привести к повышению его содержания в крови и привести к повышению АД (повышение биодоступности дигидроэрготамина).
Одновременное назначение нитроглицерина и гепарина снижает эффективность последнего (после отмены препарата возможно существенное снижение свертываемости крови, что может потребовать снижения дозы гепарина).
ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
Препарат содержит декстрозу (глюкозу), что необходимо учитывать при использовании у больных сахарным диабетом.
При остром инфаркте миокарда или острой сердечной недостаточности следует применять только при условии тщательного клинического наблюдения за больным.
Для предотвращения учащения приступов стенокардии следует избегать резкой отмены.
Для профилактики нежелательного снижения АД следует индивидуально и методически правильно (см. выше) подбирать скорость введения препарата. Снижение АД может наблюдаться не только в период подбора скорости введения нитроглицерина, но и позднее, на фоне первоначально стабилизированного АД. Поэтому контроль за АД необходимо проводить не реже 3-4 раз в час на протяжении всего времени инфузии нитроглицерина.
Пациентам, проходившим ранее лечение органическими нитратами (изосорбидом динитрата, изосорбидом-5-мононитрата), для получения желательного гемодинамического эффекта может потребоваться более высокая доза.
Выраженность головной боли на фоне приема нитроглицерина может быть уменьшена снижением его дозы и\или одновременным приемом валидола.
Если нечеткость зрения или сухость во рту сохраняется или выражены сильно, лечение должно быть прекращено.
На фоне приема нитроглицерина возможно значительное снижение АД и появление головокружения при резком переходе в вертикальное положение от положения «лежа» или «сидя», а также усиление стенокардии при резком снижении АД, ишемия, вплоть до развития инфаркта миокарда и внезапной смерти (парадоксальные нитратные реакции).
ФОРМА ВЫПУСКА
Концентрат для приготовления раствора для инфузий 1 мг/мл по 2, 5 и 10 мл в ампулы. По 5 ампул — в контурную ячейковую упаковку. По 1, 2 или 10 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.
СРОК ГОДНОСТИ
3 года. Не применять по истечению срока, указанного на упаковке.
УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ
Список Б. В защищенном от света и недоступном для детей месте, вдали от огня, при температуре от 5°C до 25°C.
УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК
По рецепту.
Источник
Спиртовой раствор нитроглицерина рецепт
кандидат медицинских наук Н. В. Беляев
НИТРОПРЕПАРАТЫ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
«ФАРМиндекс-Практик» выпуск 2 год 2001 стр. 05-18 Предложения производителей и поставщиков, описания из «Энциклопедии лекарств» по упоминаемым в статье препаратам:
нитроглицерин, изосорбида динитрат; изосорбида 5-мононитрат.
Органические нитраты.
Органические нитраты являются полиольными эфирами азотной кислоты (R-O-NO2).
Механизм действия нитратов.
1. Внутри гладкомышечной клетки сосуда, в том числе коронарной артерии, нитраты взаимодействуют с SH-группами (нитратными рецепторами), образуя оксид азота (NO), который структурно соответствует физиологическому эндотелиальному расслабляющему (релаксирующему) фактору. Под влиянием оксида азота повышается активность гуанилатциклазы, что ведет к увеличению в гладкомышечной клетке цГМФ и далее к снижению содержания в клетке ионизированного кальция, расслаблению гладкомышечной клетки и вазодилатации, включая расширение коронарных артерий.
У больных ИБС продукция эндотелиального расслабляющего фактора (NO) коронарными и другими артериями значительно снижена, нитраты восполняют этот недостаток. Таким образом, нитраты устраняют коронароспазм, расширяют коронарные артерии, улучшают коронарный коллатеральный кровоток.
2. Оказывают дилатирующее влияние на периферические сосуды, особенно на вены. Венозная дилатация приводит к снижению венозного возврата крови, падению давления наполнения левого желудочка с уменьшением ударного объема. Однако минутный объем при этом поддерживается рефлекторной тахикардией в ответ на снижение главным образом диастолического давления (В. И. Метелица, 1994). Под влиянием нитратов происходит умеренная дилатация артериол, снижается периферическое сопротивление, что сопровождается увеличением ударного объема. Таким образом, нитраты вызывают снижение пред — и постнагрузки, что облегчает работу сердца и уменьшает потребности миокарда в кислороде, снижает выраженность ишемии. Уменьшаются также размеры сердца и напряжение стенки левого желудочка.
3. Перераспределяют внутримиокардиальный кровоток в пользу ишемизированного участка благодаря расширению коллатералей в коронарной системе.
4. Уменьшают агрегацию тромбоцитов и улучшают микроциркуляцию. Жизненно важными для кардиологических больных являются три органических нитрата: 1) нитроглицерин; 2) изосорбида динитрат; 3) изосорбида 5-мононитрат.
Препараты нитроглицерина. Нитроглицерин для сублингвального приема. Нитроглицерин для сублингвального приема в таблетках по 0,5 мг. Применяется для купирования приступа стенокардии. При возникновении приступа стенокардии необходимо прекратить физическую нагрузку, занять положение сидя с опущенными вниз ногами — в идеале сесть в кресло (для уменьшения венозного возврата крови к сердцу) и принять 1 таблетку нитроглицерина под язык.
Копирующий боль эффект нитроглицерина проявляется через 1-3 мин, максимальное действие наступает через 5-6 мин, продолжительность действия — около 10 мин.
При отсутствии эффекта от одной таблетки через 5 мин можно принять вторую таблетку, затем третью, но не более трех таблеток в течение 15 мин.
Если в течение 15-20 мин не произошло купирование боли, следует пересмотреть диагноз стабильной стенокардии напряжения (нельзя исключать наличие инфаркт миокарда или нестабильной стенокардии) и произвести купирование боли как при инфаркте миокарда. Необходимо помнить, что в открытой однажды конвалюте нитроглицерина активность таблеток сохраняется в течение 2 месяцев. Таблетки должны храниться в стеклянных трубочках (в пластиковых трубочках нитроглицерин теряет, активность на 80% за 72 ч хранения), закрытых резиновой пробкой (вата адсорбирует нитроглицерин). Если трубочка с нитроглицерином остается незакрытой, то потери нитроглицерина могут составить за 1 неделю до 32% исходного количества.
Побочные эффекты сублингвальных таблеток нитроглицерина:
- умеренно выраженные: несильная головная боль (обусловлена вазодилатацией и затруднением оттока венозной крови из головного мозга), ощущение распирания в голове, шум в ушах, покраснение лица, тахикардия, жжение под языком;
- значительно выраженные: сильная головная боль, головокружение, значительная артериальная гипотензия.
При умеренно выраженных побочных явлениях можно уменьшить принимаемую под язык дозу препарата до 1/2 таблетки либо добавить ментол или валидол (под язык одновременно с нитроглицерином), которые улучшают отток крови из мозга.
При выраженных побочных явлениях нередко приходится отказываться от таблеток нитроглицерина, а для купирования приступа стенокардии использовать капли Б. Е. Вотчала, иногда Коринфар, Корватон (под язык).
1% спиртовой раствор нитроглицерина — выпускается во флаконах по 5 мл. Применяется для купирования приступа стенокардии, для чего следует накапать 4 капли раствора (это соответствует 1 таблетке нитроглицерина) на кусочек сахара и положить под язык. При отсутствии эффекта прием препарата повторяется в той же дозе через 5 мин, но не более 3 раз в течение 15 мин. Для некоторых больных эффективной антиангинальной дозой являются 2-3 капли препарата.
Побочные эффекты аналогичны таковым у таблеток нитроглицерина. Для уменьшения побочных явлений нитроглицерина его целесообразно сочетать с раствором ментола (капли Вотчала), при этом сохраняется антиангинальный эффект нитроглицерина.
Капсулы нитроглицерина — в 1 желатиновой капсуле содержится 0,05 мл 1% масляного раствора нитроглицерина (т.е. 0,5 мг препарата). Для купирования приступа стенокардии необходимо раздавить капсулу зубами и поместить ее под язык.
Противопоказания к назначению нитроглицерина:
- кровоизлияние в мозг;
- повышенное внутричерепное давление;
- выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 100 мм. рт. ст., диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст.);
- гиповолемия (ЦВД ниже 4-5 мм рт. ст.);
- аллергическая реакция на нитраты;
- закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением (при открытоугольной форме глаукомы нитроглицерин не противопоказан).
Однако в последние годы все большее распространение получают ингаляционные формы нитроглицерина. Ингаляционная форма нитроглицерина — аэрозоль с нитроглицерином, выпускается в виде аэрозольных баллончиков, выделяющих с каждым нажатием клапана по 0,2 или 0,4 мг нитроглицерина. Аэрозоль следует распылять в полости рта, но не вдыхать (возможен бронхоспазм). При использовании в виде аэрозоля нитроглицерин хорошо всасывается через слизистую оболочку ротовой полости, поступая непосредственно в системный кровоток, минуя печень. По купирующему эффекту аэрозоль нитроглицерина в дозе 0,4-0,8 мг (т.е. после 2-4-разового нажатия клапана) эквивалентен 1 таблетке нитроглицерина, принятой сублингвально. Эффект наступает быстрее, чем при использовании таблеток и длится около 20 мин. Показания к применению аэрозоля нитроглицерина:
- приступ стенокардии;
- кардиальная астма, отек легких.
Нитроглицерин для внутривенного введения. Нитроглицерин для внутривенного введения выпускается в следующих лекарственных формах. Перлинганит — выпускается в виде ампул по 10 мл с содержанием 10 мг нитроглицерина в стерильном изотоническом 5% растворе глюкозы либо во флаконах по 50 мл с содержанием 50 мг нитроглицерина в том же растворе.
Нитро Мак — ампулы емкостью 5 мл содержат по 5 мг нитроглицерина в виде спиртового раствора.
Нитрожект — 0,5% раствор по 5 мл (25 мг нитроглицерина) в ампуле.
Нитроглицерин 1% спиртовой раствор — по 2 мл в ампуле.
Нитро — является концентратом нитроглицерина для инфузий 2 или 5 мл в ампуле (в 1 мл содержится 5 мг нитроглицерина, 345 мг спирта этилового, 300 мг пропиленгликоля, до 1 мл воды для инъекций).
Нирмин — концентрат нитроглицерина, содержащий 5 мг нитроглицерина в ампуле емкостью 1,6 мл (содержимое 3-х ампул — 15 мг нитроглицерина, — разводят в 500 мл 5% раствора глюкозы или физиологического раствора, вводят в/в капельно с начальной скоростью 5 мкг/мин (т.е. 48 капель в минуту), но не более 200 мкг/мин).
Концентрат нитроглицерина — 1% раствор в ампулах по 1 мл.
Показания для внутривенного введения нитроглицерина:
- нестабильная стенокардия, особенно быстропрогрессирующая;
- инфаркт миокарда (острый период);
- вазоспастическая форма стенокардии;
- острая левожелудочковая недостаточность, тяжелое течение хронической недостаточности кровообращения.
Все выпускаемые фармацевтической промышленностью растворы нитроглицерина являются концентрированными. Перед внутривенным введением раствор нитроглицерина следует разводить в 5% растворе глюкозы или в изотоническом растворе натрия хлорида до получения 0,01% раствора (0,1 мг = 100 мкг в 1 мл, т.е. 5 мкг в 1 капле).
Например, для получения 0,01% раствора нитроглицерина следует растворить 5 мл 1% раствора нитроглицерина в 500 мл 5% раствора глюкозы.
Для внутривенного капельного введения нитроглицерина надо использовать стеклянные емкости с полиэтиленовыми (не полихлорвиниловыми!) трубками для исключения абсорбции препарата на стенках системы.
Полученный 0,01% раствор нитроглицерина вводят с начальной скоростью 25 мкг/мин (т.е. 5 капель в минуту). Скорость введения в дальнейшем увеличивают (при недостаточном эффекте) на 25 мг/мин (5 капель в минуту) каждые 15-20 мин до оптимальной скорости, при которой происходит снижение АД на величину, составляющую 25% от исходной. Однако необходимо следить, чтобы систолическое АД было не ниже 90-100 мм рт. ст., диастолическое АД — не ниже 60 мм рт. ст.
Обычно количество нитроглицерина, необходимое для получения эффекта, не превышает 100 мкг (1 мл 0.01% раствора) в минуту, но допустимая скорость может составить 150-200 мкг/мин.
Побочные эффекты внутривенного введения нитроглицерина:
- артериальная гипотензия (у 18% больных), она зависит от скорости введения и положения больного (чаще наблюдается при быстром введении и возвышенном положении больного);
- головная боль (у 2% больных);
- синусовая брадикардия вследствие активации блуждающего нерва (у 4% больных);
- синусовая тахикардия — увеличение ЧСС на 10-20 мин’ при высокой скорости введения (у 1% больных);
- побочный эффект пропиленгликоля (растворителя нитроглицерина в фирменных препаратах) в виде артериальной гипотензии и выраженной брадикардии.
Противопоказания для внутривенного введения нитроглицерина:
- аллергические реакции и гиперчувствительность к нитроглицерину;
- артериальная гипотензия;
- некорригируемая гиповолемия, низкое ЦВД;
- нарушение мозгового кровообращения.
Препараты нитроглицерина длительного действия для приема внутрь. Препараты нитроглицерина длительного действия для приема внутрь приготовлены с использованием метода микрокапсулирования (таблетки) либо гранулирования (капсулы) и предназначены не для купирования приступа стенокардии, а для их профилактики. Данные препараты хорошо всасываются слизистой оболочкой кишечника, подвергаются быстрому метаболизму при первом прохождении через печень.
Начало действия препаратов этой группы — через 20-30 мин после приема, максимальный эффект развивается через 60-90 мин.
Препараты нитроглицерина для приема внутрь выпускаются в зависимости от содержания в них нитроглицерина в двух формах
— mite и forte, продолжительность действия форм mite составляет всего 1,5-2 часа, антиангинальный эффект регистрируется лишь у немногих больных.
Специальными контролируемыми фармакодинамическими и фармакокинетическими исследованиями (В. И. Метелица, 1989) установлено, что эффект форм mite чаще всего не отличается от эффекта плацебо. Это объясняется тем, что формы препаратов с содержанием нитроглицерина до 5 мг почти полностью разрушаются в печени, не достигая системного кровотока. Дозы препарата с количеством нитроглицерина более 5 мг позволяют преодолеть печеночный барьер и достичь антиангинального эффекта. В связи с этим препараты нитроглицерина для приема внутрь в форме mite практически не применяются, рекомендуется назначать только формы forte. Они оказывают более сильное и продолжительное (в среднем 4-6 ч, у некоторых больных до 7-8 ч) действие.
Сустак — назначается по 1 таблетке forte (6,4 мг нитроглицерина) 4-6 раз в сутки, при недостаточной эффективности можно повысить разовую дозу до 2 таблеток forte. Частый прием Сустака обусловлен наличием у препарата отрицательного «эффекта последействия» (В. И. Метелица, 1979). Этот эффект заключается в том, что через 6-7 ч после приема препарата (т.е. через 1-2 ч после окончания действия Сустака) увеличивается депрессия сегмента ST при физических нагрузках, ухудшаются показатели периферической и центральной гемодинамики. При частом приеме Сустака начало действия каждой новой принятой дозы накладывается на окончание эффекта предыдущей дозы и обеспечивает необходимую терапевтическую концентрацию нитроглицерина в крови. Однако частый прием Сустака способствует развитию толерантности к препаратам нитратов (см. ниже). Поэтому, если позволяет клиническое состояние больного, Сустак целесообразно назначать не постоянно, а только перед предстоящей физической или эмоциональной нагрузкой, перед приемом пищи (если прием пищи стимулирует приступ стенокардии).
Нитронг — таблетки по 6,5 нитроглицерина. По сравнению с Сустаком действует длительнее (до 6-8 ч), не проявляет «эффекта последействия». Рекомендуется применять Нитронг по 1 таблетке 3-4 раза в день, при отсутствии эффекта по 2 таблетки 2-3 раза в день.
Нитро Мак — применяется в капсулах по 5 мг, 1-2 таблетки 3-4 раза в день.
Сустонит — назначается внутрь в таблетках по 6,5 или 15 мг 2-3 раза в день. Более частый прием Сустонита вызывает развитие толерантности к нитратам.
Нитрогранулон г — в последнее время выпускается в таблетках по 6,5 и 8 мг, его следует принимать по 1 таблетке 3-4 раза в день.
Таблетки и капсулы Нитрогранулонга для приема внутрь не следует разжевывать в целях купирования приступа стенокардии, так как в этом случае в кровь поступает большое количество нитроглицерина и развивается артериальная гипотензия.
Буккальные формы нитроглицерина. Буккальные формы нитроглицерина — лекарственные формы нитроглицерина, которые накладываются на слизистую оболочку верхней десны над клыками и малыми коренными зубами. Препараты выпускаются в виде пластинок из полимера, которые рассасываются, нитроглицерин высвобождается, всасывается слизистой оболочкой полости рта и поступает в системный кровоток, минуя печень, т.е. не подвергается печеночному метаболизму.
Пластинки Тринитролонга — тонкие полимерные пластинки, содержащие 1, 2 и 4 мг нитроглицерина. Препарат применяется как для купирования, так и для предупреждения приступа стенокардии. Пластинка накладывается на верхнюю десну спереди над клыками. Эффект наступает через 1-2 мин и длится в течение всего срока рассасывания пластинки (в среднем 3-4 часа).
Разовая доза препарата назначается индивидуально, с учетом времени полного рассасывания пластинки, содержащей 1 мг нитроглицерина.
При рассасывании пластинки на слизистой оболочке верхней десны в течение 1-1,5 ч следует назначить больному пластинки с содержанием 1 мг нитроглицерина, при рассасывании в течение 2-3 ч — 2 мг, при рассасывании до 6 ч — 3-4 мг.
Если необходимо увеличить поступление нитроглицерина в организм больного (интенсивная ходьба, подъем на несколько этажей и т.д.), следует 2-3 раза лизнуть пластинку языком, не сдвигая ее с места, и дополнительное количество нитроглицерина сразу же поступит в кровь. Если физическая нагрузка по продолжительности превышает период рассасывания пластинки Тринитролонга, надо применить другую пластинку, приклеив ее с противоположной стороны. Наиболее целесообразно назначать пластинки Тринитролонга прерывисто, т.е. непосредственно перед ожидаемой нагрузкой, а также для купирования приступа стенокардии (антиангинальный эффект наступает через 1-2 мин и не уступает сублингвальным таблеткам нитроглицерина). Если больной купировал приступ стенокардии Тринитролонгом, а физическая нагрузка прекратилась до рассасывания пластинки, то лучше вынуть пластинку изо рта.
При регулярном и частом наклеивании пластинок в течение суток через 4-5 недель может развиться толерантность к препарату и необходимо сделать перерыв в приеме нитратов на 3-5 дней. После этого эффект Тринитролонга восстанавливается. В дальнейшем следует избегать частого наклеивания пластинок в течение суток.
При наклеенной пластинке Тринитролонга запрещается прием алкоголя. Если пластинка в полости рта набухает, но не рассасывается, это указывает на окончание срока годности препарата.
Трансдермальные (накожные) формы нитроглицерина Обычно используется 2% нитроглицериновая мазь. Ее наносят на верхнюю часть передней поверхности грудной клетки или на кожу живота, затем покрывают кожу полиэтиленовой пленкой. Из тюбика выдавливают 12,5 мм мази (7,5 мг), в дальнейшем дозу можно увеличить до 15 мг (25 мм мази). Мазь размазывают тонким равномерным слоем без массажа или втирания на поверхности площадью 10 см2. Действие мази начинается через 15-60 мин, пик действия наступает через 30-120 мин, продолжительность действия — 3-4 ч (редко до 6-8 ч). Мазь можно накладывать на кожу каждые 3-6 ч при хорошей переносимости и отсутствии других лекарственных форм нитратов.
Показания для применения нитроглицериновой мази:
- профилактика приступов стенокардии, особенно у тяжелых больных стенокардией покоя в ночное время;
- лечение сердечной недостаточности (нитроглицериновая мазь применяется в качестве периферического вазодилататора);
- сочетание стенокардии с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, когда прием нитратов внутрь может оказаться невозможным.
Кроме нитроглицериновой мази применяются также другие трансдермальные формы: пластыри, содержащие нитроглицерин ( Трансдерм-нитро ), диски ( Нитрадиск, Нитро-Дур, Нитро-нор ).
Изосорбида динитрат.
Изосорбида динитрат выпускается в таблетках обычного и пролонгированного действия; в растворах для внутривенного введения; в виде аэрозоля для введения в полость рта; в буккальных пластинках; в виде мази.
Таблетки изосорбида динитрата обычного действия. Таблетки изосорбида динитрата обычного действия являются эталонными препаратами нитратов для приема внутрь с целью профилактики стенокардии.
Применяются отечественный препарат Нитросорбид по 10 мг в 1 таблетке, а также зарубежные препараты Изодинит, Кардонит в таблетках или капсулах по 20 мг.
После приема внутрь биодоступность изосорбида динитрата составляет 20-25%. Из-за метаболизма при первом прохождении через печень период полужизни препарата составляет 1,1-1,3 ч. В результате биотрансформации изосорбида динитрата образуются два метаболита: изосорбида-5-мононитрат (обуславливает антиангинальный эффект) и изосорбида-2-мононитрат. Действие таблеток изосорбида динитрата начинается через 20-30 мин после приема, продолжительность антиангинального и антиишемического действия в среднем составляет 3-5 ч, хотя у 25% больных она менее 3 ч, а еще у 25% больных равна 5-8 ч (В. И. Метелица, 1994). Таблетки изосорбида динитрата назначаются по 10 мг 3-4 раза в день, однако при отсутствии эффекта можно повысить разовую дозу до 20-40 мг.
Регулярный прием изосорбида динитрата 4 и более раз в сутки в больших дозах может привести к развитию толерантности к нитратам почти у 50% больных.
Учитывая это, следует продумать возможность применения изосорбида динитрата не регулярно в течение суток (если позволяет состояние больного), а за 30 мин до еды (если она вызывает приступ стенокардии), до выхода на улицу или физической нагрузки.
В последние годы появились сообщения о возможности применения изосорбида динитрата под язык для купирования приступа стенокардии (В. И. Метелица, 1995). Купирующий эффект наблюдается через 3,5 мин.
За рубежом выпускаются также таблетки изосорбида динитрата для разжевывания, с помощью которых можно купировать приступ стенокардии. С этой же целью используется лекарственная форма изосорбида динитрата в виде аэрозоля, которым орошается вся полость рта (не вдыхать!). В одной дозе для ингаляции содержится 1,25 мг изосорбида динитрата. Эффект наступает быстро, примерно на 30 сек медленнее по сравнению с эффектом сублингвально принимаемого нитроглицерина.
Таблетки и капсулы изосорбида динитрата пролонгированного действия: Изо Мак, Изодинит, Изокет, Кардикет.
В связи с проблемой развития толерантности к нитратам предпочтение отдается препаратам среднего пролонгированного действия, т.е. с продолжительностью действия около 7-8 ч (не более 12 ч). К таким препаратам относятся Изокет Ретард (в таблетках по 40 и 60 мг), Изо Мак Ретард (в капсулах по 40 мг), Кардикет Ретард по 20, 40 и 60 мг. Эти лекарственные формы назначаются 2-3 раза в сутки, а при отсутствии эффекта — 3-4 раза в сутки.
К препаратам выраженного пролонгированного действия относятся Изокет Ретард и Кардикет Ретард (в капсулах по 120 мг). Длительность их действия может достигать 15-18 ч, назначаются 1-2 раза в сутки.
При регулярном длительном лечении препаратами изосорбида динитрата продленного действия развивается толерантность к нитратам. Поэтому целесообразно пользоваться преимущественно препараты средней длительности действия и оставлять свободным от нитратов промежуток от 6 до 12 ч в сутки. При развитии толерантности следует отменить препарат на 3-5 дней, после чего чувствительность восстанавливается.
Препараты изосорбида динитрата для внутривенного введения. Препараты изосорбида динитрата для внутривенного введения выпускаются в ампулах и флаконах.
Изокет — выпускается в ампулах по 10 мл с содержанием 10 мг изосорбида динитрата, растворенного в изотоническом растворе натрия хлорида.
Показания для внутривенного введения препаратов изосорбида динитрата:
- нестабильная стенокардия;
- острая левожелудочковая недостаточность, в частности, при инфаркте миокарда.
Методика внутривенного капельного введения Изокета состоит в следующем: 50 мг Изокета растворяют в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида, полученная концентрация препарата составит 100 мкг/мл (5 мкг в 1 капле). Начинают внутривенное капельное введение Изокета со скоростью 2 мг/ч (7 капель в минуту), далее до получения эффекта каждые 30 мин скорость инфузии увеличивают на 2 мг/ч (т.е. на 7 капель в минуту). После достижения эффекта скорость инфузии постепенно уменьшают на 2 мг/ч и назначают далее поддерживающую терапию таблетками изосорбида динитрата. Максимальная скорость введения Изокета — 10 мг/ч
Противопоказания для внутривенного введения Изокета:
- кардиогенный шок;
- тяжелая артериальная гипотензия (при лечении Изокетом внутривенно систолическое АД должно быть не ниже 90 мм рт. ст.).
Буккальная форма изосорбида динитрата
Динитросорбилонг — лекарственная форма изосорбида динитрата продленного действия в виде сополимерных пластинок для аппликации на слизистую оболочку верхней десны. Пластинки содержат 20 или 40 мг нитроглицерина. Начало антиангинального эффекта — через 10-15 мин, максимальный эффект наступает через 2 ч, длительность действия пластинки, содержащей 20 мг нитроглицерина, — 6 ч, 40 мг — более 8-10 ч.
Аппликации препарата на слизистую оболочку верхней десны производят 2-3 раза в день (если пластинка содержит 20 мг нитроглицерина) или 1-2 раза в сутки (при содержании нитроглицерина в пластинке 40 мг).
Мазь с изосорбида динитратом. 1 г мази изосорбида динитрата содержит 100 мг препарата. Ее наносят больным со стенокардией напряжения на межлопаточную область утром. Длительность действия препарата — 8 ч.
Изосорбид-5-мононитрат.
Изосорбид-5-мононитрат (И-5-М) — это фармакологически активный метаболит изосорбида динитрата, не метаболизирующийся в печени. Метаболизм И-5-М происходит в почках с образованием неактивных метаболитов. Имеются следующие лекарственные формы, содержащие синтезированный изосорбид-5-мононитрат.
Моно Мак, Монизид, Монизол, Моносан, Плодин — выпускается в таблетках по 20 и 40 мг, Изомонит и Эфокс — в таблетках по 20 мг, Моночинкве — в таблетках по 40 мг.
Начало антиангинального действия этих таблеток — через 35-45 мин после приема, длительность действия — не более 6 ч. Назначаются они по 20-40 мг 3-4 раза в день. Прием таких доз в течение 2 недель вызывает развитие толерантности к нитратам, более редкий прием меньших доз (по 20 мг 2-3 раза в день) при длительном приеме не вызывает развития толерантности. Также имеются таблетки И-5-М продленного действия: Моно Мак 50Д, Моночинкве Ретард, Эфокс лонг , содержащие 50 мг И-5-М, Оликард Ретард и Пектрол содержат 40 или 60 мг И-5-М в таблетке, а Моно Мак Депо — 100 мг.
При этом ретардированные формы, содержащие 40-50 мг И-5-М являются наиболее предпочтительными препаратами для лечения больных со стенокардией напряжения 2-3 функциональных классов, в связи с тем, что длительность действия препаратов менее 24 часов и при однократном приеме он не вызывает развития толерантности к нитратам.
Побочные действия нитратов продленного действия те же, что у нитроглицерина, применяемого сублингвально.
Толерантность к нитратам.
Толерантность к нитратам — это постепенное снижение антиангинального и гемодинамического эффектов нитратов при продолжающемся их применении. Под толерантностью к нитратам можно понимать привыкание больного к этим препаратам.
В некоторых случаях возможно развитие тахифилаксии, т.е. быстрого (после приема всего лишь нескольких доз нитратов) появления толерантности.
Обычно толерантность к нитратам развивается при длительном, регулярном, частом применении препаратов, особенно в высоких дозах. Надо отметить, что к препаратам нитратов короткого действия (нитроглицерин) толерантность не развивается. Однако при комбинированном использовании нитроглицерина сублингвально и нитратов внутрь может развиваться перекрестная толерантность к нитроглицерину, в этом случае для купирования приступа стенокардии можно использовать Корватон или Коринфар под язык.
Механизм развития толерантности к нитратам:
- постоянно высокий уровень нитратов в крови ведет к насыщению их рецепторов, расположенных в гладкой мускулатуре сосудов, истощению запасов SH-групп, обеспечивающих превращение молекул нитратов в NO; вследствие этого теряется реактивность сосудов и ослабляется вазодилатирующий эффект нитратов;
- при приеме нитратов на 20% снижается почечный кровоток (что поддерживает высокую концентрацию нитратов в крови) и повышается продукция контррегулирующих нейрогуморальных факторов для поддержания адекватного кровотока в почках (ренин-ангиотензиновая система), что в свою очередь затрудняет вазодилатирующее действие нитратов;
- уменьшается активность гуанилатциклазы и содержание цГМФ.
Мероприятия по предупреждению и преодолению толерантности к нитратам:
- следует обеспечить прерывистый прием нитратов внутрь в течение суток таким образом, чтобы свободный период времени с момента поступления их в кровь составлял 10-12 ч. Надо учитывать, что существует циркадный ритм ишемии миокарда. У большинства пациентов наибольшее количество эпизодов ишемии миокарда наблюдается рано утром, плавно снижаясь к середине дня. Второй пик ишемии приходится на послеобеденное время, наименьшее число случаев ишемии миокарда наблюдается в ночное время. Поэтому целесообразно принимать нитраты утром и днем и не принимать препараты на ночь; в случае появления приступа стенокардии в вечернее или ночное время следует принять нитроглицерин сублингвально. Если у больного существует другой суточный ритм ишемии миокарда, что можно уточнить с помощью суточного ЭКГ-мониторирования, следует изменить режим применения нитратов в течение суток, стараясь обеспечить 10-12 часовый промежуток времени, свободный от их приема;
- иногда удается преодолеть толерантность назначением более высоких доз нитратов на прием, но этот метод бывает эффективен в течение нескольких дней, а затем толерантность к нитратам все-таки развивается снова, несмотря на большие дозы;
- толерантность к нитратам развивается гораздо реже при лечении малыми дозами препаратов, поэтому можно попытаться индивидуально подобрать дозу и принимать ее с интервалом 8-12 ч. Если такая доза неэффективна, то можно попытаться сочетать эту дозу препарата с другими антиангинальными средствами (?-адреноблокаторами); можно сочетать прием органических нитратов с ингибиторами АПФ, содержащими SH-группу, например, Капотеном, Периндоприлом. Эти препараты потенцируют антиангинальный и антиишемический эффекты изосорбида динитрата и других нитратов (Muiesan et al, 1993);
- при развитии толерантности к нитратам необходимо отменить их на 3-5 дней, а на это время назначить другое антиангинальное средство (например, корватон, к которому толерантность не развивается); в дальнейшем антиангинальный эффект нитратов восстанавливается;
- можно провести лечение унитиолом (он является донатором SH-групп) внутримышечно по 5 мл 5% раствора 2 раза в день в течение 5-7 дней, однако метод не получил широкого распространения, так как считается малоэффективным.
Основные противопоказания к приему нитратов: ·
- глаукома;
- повышение внутричерепного давления;
- инсульт;
- артериальная гипотензия.
Взаимодействие нитратов с другими препаратами. Барбитураты, повышая активность микросомальных ферментов печени, ускоряют метаболизм нитратов, снижают их эффективность.
М-холинолитики, ?-адреномиметики, питуитрин, дигидроэрготамин ослабляют эффекты нитратов.
Одновременное применение гипотензивных средств, антагонистов кальция, трициклических антидепрессантов, новокаинамида, хинидина, этилового спирта усиливает гипотензивное действие нитроглицерина. При сочетанном применении пролонгированных нитратов и ?-адреноблокаторов усиливается антиангинальный эффект и уменьшаются побочные эффекты каждого из препаратов. Прием ацетилсалициловой кислоты повышает уровень нитроглицерина в крови и усиливает его действие.
Нитроглицерин может ослабить действие введенного внутривенно гепарина, по окончании внутривенной инфузии нитроглицерина следует произвести лабораторный контроль коагуляции и коррекцию дозы гепарина.
Источник
