Реаниматологическая
школа профессора
Сергея Васильевича
Царенко
 |
Общая информацияПроект «Больница на дому»Нейрореанимация ЛРЦ РосздраваОбмен опытомНаши проекты: СудорогиСуществует несколько механизмов, повышающих ВЧД при развитии судорожного синдрома. При судорогах возникает двигательное возбуждение и нарушается синхронность дыхательных попыток и работы респиратора. По нашим наблюдениям, это может вызывать повышение ВЧД до 60-80 мм рт. ст. Кроме того, нарушения дыхания приводят к гипоксии, что является еще одним повреждающим фактором. Нельзя снимать со счетов и фактор гиперемии мозга, так как известно, что судороги активизируют церебральный метаболизм. При судорогах возникает почти 100-кратное несоответствие между потребностями мозга в кислороде и его доставкой. Несмотря на кажущуюся a priori важность профилактического использования противосудорожных препаратов, вопрос первичной профилактики судорог не решается с помощью медикаментов. Многочисленными исследованиями показано, что профилактическое применение антиконвульсантов не снижает частоты судорожного синдрома (Manaka S., 1992; McQueen J.K. et al., 1983). Первичной профилактикой судорог являются своевременное хирургическое лечение и предупреждение вторичного повреждения мозга. Показание к противосудорожной терапии — наличие ЭЭГ-признаков судорожного синдрома (регистрация так называемых комплексов пик-волна) и выявление клинических симптомов – парциальных припадков, развернутых судорожных припадков, серии судорог и эпистатуса. В данной ситуации речь идет о лечении и вторичной профилактике судорог. Каждый судорожный припадок может сопровождаться резким повышением ВЧД, нарушением перфузии мозга и ишемией. Вызывает удивление тот факт, что, несмотря на ясное понимание этого тезиса большинством врачей, трудно себе представить другую клиническую ситуацию, которая сопровождалась бы таким же количеством терминологической и лечебной путаницы. Часто реаниматологи нечетко понимают терминологию и клиническую значимость детальной неврологической диагностики и не берут на себя «тяжкий» труд описания судорожного припадка. А ведь подробное описание картины припадка позволяет предположить локализацию очага эктопической активности, что важно для прогноза и выбора лечебной тактики! Для определения прогноза важно понимать, что опасен всякий судорожный припадок, но развернутые клонико-тонические судороги опаснее парциальных, так как повышение ВЧД намного выше и ишемия мозга значительнее. Серия судорог опаснее одиночного припадка, а эпистатус опаснее серии припадков. Уместно напомнить, что отличие серии припадков от эпистатуса не в числе и характере припадков, а том, что при серии судорог у больного восстанавливается сознание в промежутках между ними, а при эпистатусе он находится в коме. Естественно, что подобная дифференцировка невозможна, если пациент находился в коме еще до припадка. Большой проблемой является отсутствие понимания врачами, какие препараты обладают противосудорожными свойствами, каковы их сравнительная эффективность и алгоритм клинического применения. Не вдаваясь в детальный разбор проблемы, рассмотрим основные противоэпилептические препараты. Они приведены в таблице 2. В правой части таблицы антиконвульсанты располагаются в порядке убывания эффективности. Поскольку внутривенная форма не всех этих средств зарегистрирована у нас в стране, то в левой части таблицы тоже в порядке убывания эффективности перечислены препараты, доступные в российских условиях для парентерального введения. * – препараты, обладающие и противосудорожным, и просудорожным эффектом Четкое представление об иерархии эффективности противосудорожных препаратов имеет большое клиническое значение. Диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) является привычным средством экстренной помощи, но далеко не самым эффективным противосудорожным препаратом. Барбитураты – несколько устаревшие и тоже не очень эффективные средства для купирования судорожного синдрома. Кроме того, тиопентал и гексенал действуют недолго, а фенобарбитал и бензонал, хоть и имеют более длительные эффекты, требуют энтерального введения. Натрия оксибутират обладает, кроме противосудорожного, в ряде случаев и проконвульсивным эффектом. Наркотические анальгетики и миорелаксанты вообще не действуют на судорожный очаг в мозге и снимают лишь мышечный компонент судорог. Применение миорелаксантов необходимо только для проведения интубации трахеи и синхронизации с респиратором. Во всех остальных случаях применение этих препаратов дезориентирует врача, считающего, что судороги купированы, тогда как на самом деле просто не видно сокращения мышц при сохраняющейся активности церебрального судорожного очага. Не стоило бы об этом говорить, если бы нередкая ошибка при лечении судорожного синдрома – использование миорелаксантов вместо противосудорожных препаратов. Введение миорелаксантов маскирует неэффективность купирования судорог. Такая ошибка ведет к затягиванию эпилептического статуса и нарастанию числа осложнений. Перед тем, как перейти к характеристике отдельных препаратов, необходимо подчеркнуть два принципиальных момента. • Первое важное положение – судороги должны быть полностью купированы и чем раньше, тем лучше. В связи с этим при неэффективности монотерапии необходимо использовать комбинацию антиконвульсантов. Какими средствами и дозами препаратов будет достигнут эффект, имеет меньшее значение. Лоразепам (мерлит, лорафен) относится к бензодиазепинам. Он обладает, в отличие от диазепама, значительно более высокой противосудорожной активностью, но медленнее метаболизируется. Лоразепам является лучшим противосудорожным препаратом. При наличии внутривенной формы (зарегистрирована за рубежом) лоразепам вводят из расчёта 0,03-0,07 мг/кг, введение при необходимости может быть повторено через 10 минут. Длительность эффекта при внутривенном введении составляет 150-180 минут. Перорально препарат используют в дозе 0,07 мг/кг 2 раза в сутки. Обычно эффект длится около 12 часов. Диазепам является препаратом второй очереди выбора (у нас в стране первой очереди для внутривенного введения). Вводится по 0,15-0,4 мг/кг внутривенно со скоростью 2,5 мг/мин. При необходимости через 10-20 минут препарат может быть введён повторно. Длительность эффекта при внутривенном введении составляет 180-240 мин. Возможно также капельное введение диазепама – 0,1-0,2 мг/кг•ч. Эффективность диазепама максимальна при его раннем применении. Недостатками препарата являются угнетение дыхания и гипотензия при быстром введении. При биотрансформации диазепама в организме образуются три активных метаболита, поэтому возможны индивидуальные колебания длительности эффектов препарата. Так как метаболиты диазепама выводятся с желчью, то они могут опять всасываться из кишечника в кровь и вызывать повторный седативный эффект (так называемый феномен «рикошета»). Мидазолам (дормикум) может с успехом заменять диазепам, так как обладает практически теми же свойствами и вводится в тех же дозах (0,2-0,4 мг/кг). Несколько более выражена депрессия дыхания. Длительность эффекта при внутривенном введении составляет 60-90 минут. В отличие от диазепама, мидазолам имеет только один активный метаболит, что делает его действие более предсказуемым. В качестве резервных препаратов при отсутствии эффекта от вышеуказанных бензодиазепинов возможно применение зарегистрированных в России средств того же ряда, обладающих значительным противосудорожным потенциалом. Наибольшего внимания заслуживает флунитразепам (рогипнол). Препарат вводят в дозе 0,015-0,03 мг/кг. Длительность эффекта при внутривенном введении составляет 180-240 мин. Препарат имеет три активных метаболита. Побочные явления и противопоказания такие же, как у других бензодиазепинов. Эквивалентные дозы бензодиазепинов: 1 мг флунитразепама = 2 мг лоразепама = 10 мг диазепама = 10 мг мидазолама. Кислота вальпроевая (депакин) является препаратом третьей очереди. Она в настоящее время имеется в виде внутривенной формы, сиропа и таблеток. Внутривенно проводится введение за 3-5 минут в дозе 6-7 мг/кг с последующей постоянной инфузией из расчета 1 мг/кг•час. Если проводится политерапия с энзим-индуцирующими препаратами (карбамазепин, фенобарбитал, фенитоин), то поддерживающая доза депакина составляет 2 мг/кг•ч. Возможно введение поддерживающих доз не в виде постоянной инфузии, а в виде повторных болюсов 4 раза в сутки. Общая суточная доза составляет до 25-30 мг/кг•сут. Преимуществом препарата является быстрота применения (достижение терапевтического уровня в крови за 3-5 мин), хорошая переносимость. У него отсутствуют седативные свойства, он не снижает АД и не требует мониторирования уровня в крови. Пероральная доза эквивалентна внутривенной. Противопоказанием к применению препарата являются острый и хронический гепатит. Фенитоин (дифенин) является средством четвертой очереди выбора. При наличии внутривенной формы (зарегистрирована за рубежом) его вводят в дозе 15-18 мг/кг со скоростью не более 50 мг/мин. Обычная доза – 1000 мг/сут. В настоящее время создана водорастворимая форма фенитоина – фосфенитоин. В России парентеральные формы фенитоина и фосфенитоина не зарегистрированы, поэтому может быть использовано введение фенитоина через назогастральный зонд в дозе до 20 мг/кг. Повторное введение — не раньше, чем через сутки. Преимуществом препарата является его пролонгированное действие. Он не обладает угнетающим влиянием на уровень сознания и дыхание. Недостатками являются замедленное начало действия, а также вызываемые им нарушения проводящей функции сердца, поэтому при его использовании обязателен мониторинг ЭКГ. Противопоказаниями к применению дифенина являются атриовентрикулярная блокада II-III степени и синдром слабости синусового узла, а также порфирия и заболевания костного мозга. Карбамазепин (финлепсин, тигретол) – широко применяемый антиконвульсант следующей очереди выбора. Обычные дозы препарата – 800-1200 мг/сут, разделенные на 3-4 приема. Препарат хорошо переносится, но при длительном приеме (более 2 недель) может вызывать повышение уровня печеночных ферментов. Это не отражает серьезных проблем с печенью и не является показанием для отмены препарата. В процессе лечения не рекомендуется снижать дозы, так как это может привести к субтерапевтическим концентрациям в крови и рецидиву судорог. Если в таком случае будет принято решение вернуться к карбамазепину, дозы придется повысить по сравнению с начальными из-за развития толерантности. Тиопентал — средство третьей очереди выбора для внутривенного введения у нас в стране после бензодиазепинов и депакина. 250-350 мг препарата вводят внутривенно в течение 20 секунд, далее со скоростью 5-8 мг/кг•ч. Недостатком препарата является выраженная тенденция к кумуляции, развитие толерантности и вызываемая им артериальная гипотония. Хотя некоторые авторы указывают на возможные просудорожные эффекты гексенала и метогекситала (бриетала), мы их не наблюдали ни разу. Поэтому мы считаем, что эти лекарственные средства могут быть применены аналогично тиопенталу, только в других дозировках. Гексенал вводят в дозе 6-8 мг/кг болюсно, затем 8-10 мг/кг•ч для поддержания концентрации препарата в крови. Болюсная доза бриетала 1-3 мг/кг, поддерживающая – 2-4 мг/кг•ч. Длительность эффекта тиопентала и гексенала составляет 30-40 мин, бриетала – 10-15 мин. Пропофол и натрия оксибутират обычно используют для купирования судорог в тех же дозах, что и для управляемой седации больных. Необходимо помнить о возможном проконвульсивном эффекте оксибутирата. Источник ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВАПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА (antiepileptica) — лекарственные средства, применяемые для лечения эпилепсии, а также других заболеваний, протекающих с эпилептическими припадками. По фармакотерапевтическому принципу среди П. с. выделяют препараты, эффективные преимущественно при судорожных и бессудорожных приступах. Выраженным противосудорожным действием обладают фенобарбитал (см.), гексамидин (см.), бензонал (см.), дифенин (см.), клоназепам. Умеренное противосудорожное действие оказывают хлоракон и метиндион (см.). Среди препаратов, купирующих бессудорожные пароксизмы, наиболее эффективны для лечения больных с малыми припадками этосуксимид, пуфемид и морфолеп. При психомоторных приступах применяют карбамазепин и депакин. При генерализованных проявлениях эпилепсии (см.) эффективны барбитураты и клоназепам. Для купирования эпилептического статуса парентерально вводят диазепам (см.). П. с. хорошо всасываются в жел.-киш. тракте и оказывают достаточно продолжительное действие, за исключением метиндиона, который быстро выводится из организма. Клинико-фармакологическая характеристика основных П. с. приведена в таблице. Механизм действия П. с., эффективных при судорожных приступах, сводится к предупреждению избыточной деполяризации нейрональных мембран, что обусловлено затруднением поступления ионов натрия в клетку или ускорением их оборота между клеткой и внеклеточной средой. В результате не наступает активация нейронов судорожного фокуса. Ограничение деполяризаци онных процессов в ц. н. с. особенно резко сказывается на функции вставочных нейронов проекционных путей, что затрудняет распространение судорожных разрядов. Ослабление нейрональной деполяризации отчасти зависит от способности П. с. снижать в клетках уровень циклического АМФ. Противосудорожный эффект вальпроата натрия обусловлен возрастанием тормозных процессов в связи с торможением распада гамма-аминомасляной к-ты (ГАМК) и усилением ГАМК-эргической передачи. Для большинства П. с. не удалось установить связь между их антиконвульсивными свойствами и влиянием на обмен моноаминов мозга. Механизм действия П. с., эффективных при бессудорожных пароксизмах, мало изучен. По ряду критериев они существенно отличаются от первой группы препаратов и, в частности, не ослабляют максимальные электрошоковые судороги и процессы постстимуляционного облегчения. Возможной причиной предупреждения малых эпилептических припадков под влиянием этосуксимида и морфолепа является прямое или косвенное нарушение этими препаратами функции синхронизирующих структур ростральных отделов головного мозга, прежде всего интраламинарных ядер таламуса. Для рациональной терапии с помощью П. с. нужно соблюдать ряд условий. Прежде всего необходим правильный подбор препарата в зависимости от формы эпилепсии. При больших припадках эпилепсии вначале чаще используют фенобарбитал, гексамидин или дифенин. Дозы этих препаратов постепенно повышают до прекращения приступов либо максимально возможного управления ими. Необходим контроль за содержанием П. с. в сыворотке крови. Это позволяет подбирать минимальную эффективную дозу препаратов. Тем самым удается снизить суточную дозу и за счет этого уменьшить частоту появления побочных реакций и их тяжесть. В случае резистентности к какому-либо препарату целесообразно комбинированное лечение с одновременным или последовательным использованием двух или более П. с. Замена одного препарата другим должна проводиться путем постепенного уменьшения дозы ранее вводимого препарата и перехода к новому П. с. в возрастающих дозах. При этом следует учитывать фармакокинетическое взаимодействие разных П. с. У большинства больных эпилепсией лекарственная терапия применяется на протяжении многих лет, а иногда в течение всей жизни. При доброкачественном течении заболевания, рано начатом лечении и правильном подборе П. с. возможно наступление стойкой ремиссии. В ряде случаев возможно даже практическое выздоровление. Отмену П. с. следует производить постепенно, т к. внезапное прекращение лечения может вызвать учащение припадков вплоть до развития эпилептического статуса. Противопоказанием к применению большинства П. с. служат заболевания печени, почек и кроветворных органов. |
Табл.2. Современные антиконвульсанты, перечисленные в порядке убывания эффективности
